SAĞLAMLIQ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

23-05-2019

Метаболический синдром патогенетически тесно связан с сахарным диабетом 2 типа, так как в их основе лежат два взаимосвязанных механизма: нарушение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и развивающийся со временем дефект биосинтеза инсулина β-клетками поджелудочной железы. В следствие развивающейся инсулинорезистентности у таких больных рано возникают атеросклероз, ИБС и АГ, что значительно отягощает прогноз основного заболевания (1). Метаболический синдром чаще развивается у лиц с низкой массой тела при рождении, асимметричным ростом и т.д. У женщин, которым проведено оперативное вмешательство по поводу удаления яичников, чаще развивается метаболический синдром. Метаболический синдром играет существенную роль в ускорении развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, существенным образом влияет на клиническое течение ИБС, повышает риск коронарных осложнений. 

В клинической практике наиболее часто встречаются три варианта метаболического синдрома.

Классический вариант метаболического синдрома представляет собой сочетание АГ, абдоминального ожирения с нарушением липидного спектра и нарушением толерантности к глюкозе (и/или высокой гликемией натощак). Эти пациенты имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность развития сахарного диабета в ближайшие 5-7 лет также является высокой. Пациентам показано применение антигипертензивных (например, ингибиторы АПФ), гиполипидемических (если преобладает гиперхолесте-ринемия - статины, если преобладает гипертриглицеридемия - фибраты) и гипогликемических (метформин или акарбоза) препаратов.

В кардиологической (в том числе и общетерапевтической) практике большинство пациентов с метаболическим синдромом имеют сочетание АГ, абдоминального ожирения с нарушением липидного спектра и инсулинорезистентностью без клинической манифестации нарушений углеводного обмена. Этим пациентам наряду с изменением образа жизни показан прием антигипертензивных и гиполипидемических препаратов.

Третий вариант метаболического синдрома - сочетание АГ, абдоминального ожирения и нарушения толерантности к глюкозе (и/или высокая гликемия натощак) без нарушения липидного спектра, который встречается в 15% случаев. Эти пациенты имеют умеренный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако вероятность развития сахарного диабета довольно высокая.

Лечение метаболического синдрома необходимо начинать с нормализации массы тела. Этот подход более эффективен в плане профилактики этого синдрома. Лечение включает изменение стиля жизни и диетические рекомендации: снижение калорийности рациона, полное исключение алкоголя, ограничение жиров животного происхождения и холестерина (менее 300 мг/сут), употребление полиненасыщенных жирных кислот (в частности, морской рыбы), активную физическую нагрузку (4-5 занятий в неделю по 30 минут в день при отсутствии клинических признаков ИБС).

В эпидемиологических исследованиях доказано, что приверженность рациональному питанию ассоциировано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний ≥30%. В большинстве эпидемиологических исследований выявили взаимосвязь отдельных пищевых продуктов, относящихся к рациональному питанию с риском ССЗ. Результаты этих исследований стали основой для разработки современных диетологических рекомендаций. Установлено, что заметный эффект дает потребление зеленых листовых овощей и фруктов с высоким содержанием каротина и витамина С. По результатам исследования DASH рекомендовано употреблять в пищу не менее 5 порций разных фруктов и овощей в день, с целью снижения риска ССЗ (3,2).

В нескольких исследованиях также показан положительный эффект от употребления цельных злаков. Эффект последних может быть связан с такими составляющими злаковых продуктов, как витамины, фитоэстрогены, фенолы, Омега-3, ПНЖК, трудноусвояемым крахмалом и минералами (4). В некоторых исследования снижение риска ССЗ связывают с потреблением бобовых (фасоль, горох, соя, чечевица) (2). Потребление орехов также оказывает положительное влияние на снижение риска ССЗ. У женщин, потребляющих 125 г орехов в неделю, отмечено снижение случаев ИМ на 2,5%, а у мужчин – на 30% по сравнению с теми, кто не употреблял орехи или употреблял их меньше (5).

При этом показано, что потребление миндаля оказывает благоприятное влияние на липидный профиль (6).

Потребление рыбы оказывает профилактический эффект на развитие ИБС на 17%, что связано с содержанием в рыбе Омега-3, эйкозапентатеновой кислоты и доксозаксеновой кислоты, которые обладают антитромбоцитарным и противовоспалительным свойствами, а также снижают уровень ТГ в плазме крови. Особенно полезны длинноперый тунец, меч-рыба, сельдь, северная форель. В настоящее время в рекомендациях АНА (7) и US Dietary Guidelines Advisory Committee (8) указано, что мужчинам можно употреблять до 2-х стандартных порций алкоголя в день, а женщинам не более 1 порции из-за риска развития рака груди, ассоциированного с алкоголем.

Крупнейшее длительное рандомизированное исследование The Women's Health Initiative (WHI) у 50 тыс. женщин в постменопаузальном периоде несмотря на снижение жира в рационе питания, при наблюдении на протяжении 3-х лет не выявили достоверного снижения КБС, ИМ и ССЗ. Т.о. результаты WHI подтверждают общепринятую гипотезу о том, что изменение потребления жира с пищей в пределах диапазона потребления общей популяцией не влияет на риск ССЗ.

Во всем мире постоянно растет распространенность избыточной массы тела (МТ) и ожирения (индекс МТ>25 и 30 кг/м²). Рекомендации по коррекции избыточной МТ заключаются в модификации питания и физической активности:

1.Калорийность пищи должна соответствовать расходу энергии, ограничение потребления высококалорийной пищи.

2.Рекомендуются физические нагрузки (ФН), позволяющие сбалансировать расход энергии и ее потребления: для снижения МТ расход энергии должен быть больше, чем потребление. Наибольшее увеличение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) обуславливают лауриновая, миристиновая и пальмитиновая кислоты, содержащиеся в мясе, молочном жире и тропических маслах.

Согласно последним рекомендациям потребление жиров не должно превышать 7% от общей калорийности питания. Потребление трансжиров (фастфуд, картофель фри и т.д.) должно быть сведено к минимуму. По критериям National Cholesterol Education Program в целом в популяции потребление ХС допускается не более 300 мг/сут и не более 200 мг/сут для лиц с высоким риском ССЗ. Способствовать снижению ХС ЛПНП может добавление в рацион питания растительных стенолов и станолов, растворимых пищевых волокон, особенно β-глюкана, содержащегося в овсе и орехах (6).

В литературе имеются данные трех крупных исследований (Da Qing study, DPP, FDP), которые показали, что изменение образа жизни у лиц с метаболическими нарушениями в течение 3 лет снижает риск развития сахарного диабета почти на 58%. Доказано, что систематическое соблюдение диеты и выполнение физической нагрузки (снижение массы тела на 5%, ограничение жиров в суточном рационе и насыщенных жирных кислот, увеличение доли приема клетчатки, физическая нагрузка не менее 30 мин в день) с продолжительностью не менее 3-6 мес. приводит к достоверному снижению массы тела на 11%, окружности талии – на 9%, уровня холестерина ЛПНП – на 13% и триглицеридов – на 24%; это сочетается с улучшением инсулиночувствительности – на 15%.

В исследовании влияния гормональной и антиоксидантной терапии на здоровье женщин в ПМП показано, что антиоксидантная терапия не приводит к положительной динамике показателей ангиографии коронарных сосудов или вазодилатации (8). Таким образом в коррекции метаболического синдрома важное место занимает изменение образа жизни – соблюдение диеты и выполнение умеренных физических упражнений.

Необходимо подчеркнуть, что врач, осуществляющий лечение пациентов с МС и ССЗ или высоким риском их развития, должен уделять особое внимание соблюдению пациентом принципов здорового питания.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Reaven G.M., Zithell S.H., Zandsberg Z. Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and the symatho-adrenal system.
2.Barzi F, Woodward M, Marfisi RM, et al: Mediterranean diet and all-causes mortality after myocardial infarction: Results from the GISSI-Prevenzione trial/ Eur J Clin Nutr 57:604, 2003.
3.Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D: Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med 348:2599, 2003.
4.Liu S, Buring JE, Sesso HD, et al: A prospective study of dietary fiber intake and risk of cardiovascular disease among women. J Am Coll Cardiol 39:49, 2002.
5.Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, et al: Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: An American Heart Association Science Advisory for professionals from the Nutrition Committee. Circulation 113:1034, 2006.
6.Jenkins DJ, Kendall CW, Marchie A, et al: Dose response of almonds on coronary heart disease risk factors: Blood lipids, oxidized low density lipoproteins, lipoprotein(a), homocysteine, and pulmonary nitric oxide: A randomized, controlled, crossover trial. Circulation 106:1327, 2002.
7.Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 336:1117, 1997.|
8.Bazzano LA, He J, Ogden LG, et al: Dietary fiber intake and reduced risk of coronary heart disease in U.S. men and women: The National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study. Arch Intern Med 163:1897, 2003.