VERTİGO ŞİKAYƏTİ OLAN XƏSTƏLƏRƏ OTONEVROLOJİ YANAŞMA.

13-12-2019

Açar sözlər: Vertigo, otonevroloqiya, etiopatogenez, statistika

Ключевые слова: Вертиго, отоневрология, этиопатогенез, статистика

Key words: Vertigo, otoneurology, etiopathogenesis, statistics

Vertigo latıncadan tərcümədə “dönmək” deməkdir/1,2/. Başgicəllənmə bir xəstəlik deyil simptomdur, hansı ki, bir çox xəstəliklər zamanı xəstənin özünün dönməsi və ya ətrafın dönməsi şəklində ortaya çıxır/2,5,4/. Baş dönməsi və müvazinəti itirmə halları xəstəxanaya müraciət edənlərin 2,4 % ni təşkil edir/6/. Təcili yardıma müraciət edənlərin isə təxminən 26% i vertigo şikayəti olan xəstələrdir/6,17/.  Müvazinət pozulması şikayəti olan xəstələrin böyük əksəriyyəti orta və yaşlı qrup insanlardır/13,18/, uşaq yaşlarında baş gicəllənmə şikayəti nadirən rast gəlinir/12,15/. 60 yaş və üzəri populyasiyanın 20%i gündəlik həyatlarına ciddi şəkildə təsir edən baş dönməsindən şikayət edirlər/6,20/.

Müvazinət pozulmalarını  dörd alt qrupda birləşdirmək olar. Bunları  başdönməsi (vertigo)/15,16/, huşunu itirmə hissi (presyncope), dəngəsizlik (dysequilibrium)/11/ və səndəlləmə (lightheadedness) kimi sıralamaq olar. Bu dörd qrup arasında cavan insanlarda ən çox baş dönməsi(vertigo)/12,15/, yaşlı insanlarda isə huşunu itirmə hissi (presyncope) hallarına rast gəlinir/14,13/.

Vestibulyar sistem periferik və mərkəzi olmaq üzrə 2 hissədən ibarətdir/26/. Başgicəllənmənin etiologiyasında periferik vestibulyar patologiyalar əsas yer tutur/5,11,23/. Bunlar: Xoş xassəli baş dönməsi (BPPV)/7,8,10/, Menyer/17,32/, vestibulyar nevrit, labirintit, otoskleroz, perilimfa fistulu, vestibulyar migren, travmadır/17/. Bundan başqa etiolojı səbəblər sırasında nevrolojı patologiyalar da vardır/37,38/. Bunlar: Serebrovaskulyar xəstəliklər, multipl skleroz, vertigenoz miqren ,epilepsiya, serebellar infakt ,qanama, serebellapontin törəmələrdir/33,36/. Vertigonun digər etiolojı səbəbləri sırasında senkop, psixogenik başdönməsi, dərmanların yan təsiri, hipoperfuziya halları (şok,dehidratasiya), kardiovaskulyar patologiyalar kimi sistemik xəstəliklər  də öz yerini tapmaqdadır/18,19,20/. Bəzi metobolik patologiyalar da vardır ki, məsələn: Anemiya, hipotireodizm, hipertiroidizm, elektrolitik balansın pozulması. Bu hallarda da baş dönməsi şikayəti ortaya çıxır/19,20,35,32/.

       Araşdırmalar göstərir ki, başgicəllənmənin əsas səbəbi daxili qulaq mənşəli patalogiyalarla əlaqəlidir. 01.012015-31.12.2015 ci ildə 174 xəstə üzərində aparılmış araşdırmada (121 qadın və 53 kişi)  vertigonun yaranma səbəbi araşdırılmışdır. Məlum olmuşdur ki,  ən çox rast gəlinən xoş xassəli baş dönməsidir (BPPV) ki o, ümum xəstəliklərin 28.2 %ni təşkil edir. Daha sonra vestibulyar miqren 28,2%, Menyer xəstəliyi 13,8%, vaskulyar problemlər 5,7%, vestibulyar nevrit 4%, xroniki subyektiv başdönməsi 4,6% olmaqla xəstələr arasında rast gəlinib/40/.

Daha bir vertigo etiologiyası araşdırması 2012-2015 ci illərdə 5348 xəstə arasında aparılmışdır. Bu xəstələrdən  xoş xassəli başdönməsi (BPPV) 35,56%, xroniki subyektiv başdönməsi 24,85%, vestibulyar miqren 11,67%, Menyer xəstəliyi 7,07%, multisensor neyropatiya 4,32%, vestibulyar paroksizm 3,31%, vestibulopatiya 3,20%, presinkop 1,23%, posterior sirkulyasiya işemiyası1,07%, vestibulyar nevrit 1,01%, ani karlıq ilə nəticələnən baş dönməsi 0,6%, başqa səbəblər 1,27%, bilinməyən səbəblər 1,27% olaraq bildirilmişdir/39/.

Periferik vertigonun patofiziologiyası: Müvazinət sisteminin əsas 2 funksiyası vardır/26/. Birincisi baş hərəkətləri zamanı görmə sahəsini sabit saxlamaq və ikincisi isə yerçəkimi  sahəsində sabit duruşu kontrol etmək/5/. Bu funksiyalar vizual sistem, vestibulyar və proprioseptiv sistem tərəfindən idarə olunur. Mərkəzi sinir sistemi, periferik orqanlardan gələn sinir impulslarını qəbul edərək, məlumatları araşdırır,ehtiyac olarsa birləşdirərək uyğun olan reflekslərlə müvazinətimizi tənzimləyir./24,26,27/

Həqiqi başgicəllənmə xəstənin özünün dönməsi və ya ətrafın başına fırlanması kimi tərif olunur/3,14,9/. Bundan başqa, xəstələr göz qaralması, səndəlləmə hissini də başgicəllənmə kimi tərif edə bilirlər/1,3,4/. Klinik olaraq xəstənin anamnezi və əlavə olaraq simptomlar differensial diaqnostika olunmalı və əgər ehtiyac olarsa baş dönməsi labaratoriyasında bəzi testlər edilməlidir. Unudulmamalıdır ki, əsas şikayət dəqiqləşdirilmədən fiziki müayinə və testlərə keçilməsi doğru deyil.

Otorinolarinqoloqlara müraciət edən vertigo şikayətli xəstədə həkimin diqqət etməsi gərəkən əsas məqamlardan biri xəstənin anamnezidir. Anamnez toplayarkən baş dönməsinin xarakterinə, şiddətinə, davam etmə müddətinə, qulaqla əlaqəsinə, yanaşı simptomlara, baş dönməsi zamanı xəstənin pozisiyasına, ailə hekayəsinə, predispozan faktorlara diqqət etmək lazımdır/5,29,40/.

Baş dönməsinin xarakteri dedikdə xəstənin baş dönməsi kimi tərif etdiyi hərəkət illuziyası, sərsəmlik, müvazinətini itirmə vəziyyəti, osilopsiya, diplopiya və.s bu kimi hallar nəzərdə tutulur. Baş dönməsinin şiddəti, müddəti də vacib məqamlardan biridir. Baş dönməsi saniyələr çəkirsə bu xoş xassəli baş dönməsi  (BPPV) /6,7,24,9,8/, postural hipotenziyanı, dəqiqələr çəkirsə bu vaskulyar sindromları, saatlar çəkirsə bu Menyer xəstəliyini, günlər çəkirsə bu vestibulyar nevrit, labirintiti, davamlıdırsa bu spinoserebellar patalogiyaları düşündürməlidir /36,37,38,39/.

       Baş dönməsinin əmələ gəlməsini təhrik edən bəzi faktorlar vardır ki, bunlar: pozisiya dəyişikliyi/22,6,9/, sürətli baş hərəkətləri, başın ekstansiyon hərəkətləri, yüksək səs(Tulio fenomeni), öskürmək və asqırmaqdır.

Vertigonun yaranmasında bəzi predispozan faktorlar da mühüm yer tutur. Bunlar: miqren /30,39,33/, başın travması, keçirilmiş qulaq cərrahiyyəsi və digər cərrahi əməliyyatlar ( məs: rinoplastika və.s), infeksiyon xəstəliklər, metobolik xəstəliklər, neoplaziyalar,o totoksik dərmanlardır.

Baş dönməsi xəstələrində anamnez toplayarkən ailə hekayəsinə də ciddi fikir vermək lazımdır. Ailədə otoskleroz, sifilis, allergiya, tiroid xəstəliyi, diabet , hipoqlisemiya, anadangəlmə karlıq, neyrofibromatozis, böyrək xəstəlikləri olub olmaması nəzərə alınmalıdır /34,35,27/.

Xəstə otonevroloqa baş dönməsi ilə müraciət edirsə, anamnez sonrası bəzi müayinələr aparılmalıdır. Bunlar: Ümumi qulaq burun boğaz müayinəsi, nevrolojı, audio-vestibulyar testler, yataqbaşı testlər, baş dönməsi labaratoriyasında keçirilən testlər, qan təhlilləri, radiolojı müayinələrdir.

Ümumi qulaq burun boğaz müayinəsində problem olmazsa otorinolarin-qoloqun anamnez topladıqdan sonra müayinəyə keçərkən ilk diqqət etməsi gərəkən ən önəmli simptom nistaqmdır /21,19,17,/. Nistaqm gözlərin ritmik, istəyə bağlı olmayan hərəkətidir. Nistaqmın bir neçə növü vardır. Konjenital (anadangəlmə), fiziolojı (end-point,optokinetik, hərəkət və ya fiziki qıcıq nəticəsində olan) və patolojı (spontan, baxışla ortaya çıxan, pozisiya ilə ortaya çıxan, horizontal, vertikal, torsiyonal) /34,33/. Yerin cazibə qüvvəsinə görə isə 2 növ nistaqm ayırd edilir geotropik və ageotropik. Nistaqm həmçinin dərəcəsinə görə də sinifləndirilir /5/ :

1-ci dərəcə - Sadəcə sürətli fazaya baxıldığında ortaya çıxan

2-ci dərəcə - sürətli faza və ortaya düz baxışda ortaya çıxan nistagm

3-cü dərəcə - həm ortaya düz, həm də sağa, sola baxışda ortaya çıxan nistaqm.

Klinisist baş dönməsi xəstəsi müayinə edərkən ortaya çıxan nistaqmın periferik mənşəli və ya mərkəzi mənşəli olduğunu mütləq aydınlaşdırmalıdır /32,31/. Bu ayırımı edə bilmək üçün isə bir neçə faktora diqqət etmək lazımdır.

Periferik mənşəli nistaqm çox vaxt horizontal, torsiyonal olur /10,16/. Gözlər bir biri ilə eynizamanlı hərəkət edir /14,15/, yön dəyişdirmir, baxış fiksasiyası ilə azalır, təkrarlamaqla yorulma göstərir, Dix-Hallpike testində latent dövrü olur/7,8,9,18 /.

Burada bir şeyi daha nəzərə almaq lazımdır - periferik nistaqmda, nistaqmın sürətli yönünə baxılarsa, nistaqmın şiddəti artar əksi yöndə baxılarsa nistaqmın şiddəti azalar (Aleksandr qanunu) /7,6/.

Santral mənşəli nistaqm isə hər hansı yöndə ola bilir /6/. Saf vertikal nistaqm birbaşa mərkəzi sinir sistemi ilə əlaqəlidir /32,33/. Mərkəzi mənşəli nistaqm zamanı gözlər bir biri ilə əlaqəsiz hərəkət edə bilir, yön dəyişdirə bilir, baxışla fiksasiyada azalmır, təkrarlayarkən yorulmur, Dix-Hallpike testində ani başlanğıc olur /5,37,38/.

Xəstənin anamnezi diqqətli toplanarsa bu məlumatlar və əlavə müayinələr əsasında yekun diaqnoz qoyula bilər. Klinisist nistagmın təhlili zamanı baş dönməsinin santral yoxsa periferik olduğunu aydınlaşdırmalı daha sonra periferikdirsə hansı tərəfin tutulduğunu müəyyən etməlidir/6,28,30/. Bu səbəbdəndir ki, detallı anamnez və müayinə xəstənin dəyərləndirilməsində çox önəmlidir. Bir neçə simtomun bir yerdə rast gəlməsi bəzi mərkəzi və periferik mənşəli xəstəliklərin xəbərçisi ola bilir/5,6/. Məsələn: əgər xəstədə baş dönməsi halı ilə yanaşı koordinasiya pozulması halı, müvazinətini itirmə hissi də varsa bu zaman klinisist serebellar yollarda ola biləcək patalogiyaları gözardı etməməlidir /40,41/. Vertigoya əlavə persepsiya (qavrama), görmədə problem (illuziya), dad və qoxu hallusinasiyaları vardırsa bu zaman temporal lobda bir patalogiya ola biləcəyi düşünülməlidir/36,35/.Vertigo ilə yanaşı diplopiya, disartriya, düşmə atakları, ətraflarda zəyiflik, hiss qüsuru varsa beyin kötüyü patologiyası düşünülməlidir/29/. Vertigo, eşitmə itkisi, tinnitus, fasial zəyiflik, hiss qüsuru, ətraflarda inkordinasiya varsa serebellapontin köşə patologiyası mütləq nəzərə alınmalıdır. Postural kontrolda problem yaşanarsa, vestibulospinal traktusda bir patologiya ola biləcəyi unudulmamalıdır/27,26/. Göz hərəkətlərində pozulma (diplopiya) olarsa, okulamotor mərkəzlərdə problem ola biləcəyi nəzərə alınmalıdır. Vertigo, eşitmə itkisi, tinnitus, doluluq hissi, ağrı olarsa labirint problemi düşünülür/24,23/ . Vertigo, eşitmə itkisi, tinnitus, fasial sinir paralizi varsa internal auditori kanal patologiyası nəzərə alınmalıdır/25,21/.

Beləliklə, diqqətlə toplanmış anamnez və yanaşı aparılan təhlillər (VNG, kalorik test,vHİT, cVEMP, oVEMP, EcoG, posturoqrafiya, audioloji ) nəticəsində xəstəyə fərdi olaraq seçilmiş konservativ, cərrahi və ya rehabilitasiya müalicəsi tətbiq olunur.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Маркин С.П. Головокружение. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, 2016. – 51 с.
2.Зайцева О. В. Вестибулометрия. // Оториноларингология. Национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). Краткое издание. – М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2012. – с. – 107-118.
3.Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В. А. Парфёнова. ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 216 с.
4.Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Головокружение в неврологии. Библиотечка специалиста. Москва, 2014. – 208 с.
5.T.Metin Önerci,Prof Dr.E.Alpin Güner Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi-Otoloji, Ankara–2016. Səh. 180 – 220
6.Fazıl Necdet Ardınç- Vertigo, 2005.Səh 3-553
7.Xie K, Du S-W, Gao J-J, et al. Clinical efficacy of Epley procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal. Chinese Journal of General Practice. 2012;2:20.
8.Liang S-B, Li L, He H-Y. The efficacy of Epley procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo of the posterior semicircular canal. Journal of Youjiang Medical University for Nationalities. 2010;2:7.
9.Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. Phys Ther. 2010;90:663-678.
10.Sacco RR, Burmeister DB, Rupp VA, et al. Management of benign paroxysmal positional vertigo: a randomized controlled trial. J Emerg Med. 2014;46:575-581.
11.Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, et al. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med. 2008;168:508-513.
12.Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002;52:809-12.
13.Maarsingh OR, Dros J, Schellevis FG, et al. Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care. Ann Fam Med 2010; 8(3):196-205.
14.Van der Zaag-Loonen HJ, van Leeuwen RB, Bruintjes TD, van Munster BC. Prevalence of unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in older patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272:1521-1524
15.Kollén L, Frändin K, Möller M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo is a common cause of dizziness and unsteadiness in a large population of 75-year-olds. Aging Clin Exp Res. 2012;24:317-323.
16.Kerrigan MA, Costigan MF, Blatt KJ, et al. Prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in the young adult population. Phys Med Rehab. 2013;5:778-785
17.Benecke H, Agus S, Kuessner D, et al. The burden and impact of vertigo: findings from the REVERT patient registry. Front Neurol. 2013;4:136.
18.Ekvall Hansson E, Mansson NO, Hakansson A. Benign paroxysmal positional vertigo among elderly patients in primary health care. Gerontology. 20015;51:386-389.
19.Lin HW, Bhattacharyya N. Balance disorders in the elderly: epidemiology and functional impact. Laryngoscope. 2012;122:1858- 1861.
20.Lin HW, Bhattacharyya N. Otologic diagnoses in the elderly: current utilization and predicted workload increase. Laryngoscope. 2011;121:1504-1507.
21.Grill E, Strupp M, Müller M, Klaus J. Health services utilization of patients with vertigo in primary care: a retrospective cohort study. J Neurol. 2014;261:1492-1498.
22.Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P. Clinical practice guideline development manual, third edition: a quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(1):S1-S55.
23.Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, et al. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional vertigo (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;70:2067- 2074.
24.Fife TD. Positional dizziness. Continuum (Minneapolis, Minn). 2012;18(5, neuro-otology):1060-1085.
25.Mandalà M, Pepponi E, Santoro GP, et al. Double-blind randomized trial on the efficacy of the Gufoni maneuver for treatment of lateral canal BPPV. Laryngoscope. 2013;123:1782-1786
26.Hwang M, Kim S-H, Kang K-W, et al. Canalith repositioning in apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo: do we need faster maneuvering? J Neurol Sci. 2015;358:183-187.
27.Ciuman RR. Inner ear symptoms and disease: Pathophysiological understanding and therapeutic options. Med Sci Monit 2013; 19: 1195-210.
28.Huh YE, Kim JS. Bedside evaluation of dizzy patients. J Clin Neurol 2013; 9: 203-13.
29.Lin E, Aligene K. Pharmacology of balance and dizziness. NeuroRehabilitation 2013; 32: 529-42.
30.Huppert D, Strupp M, Mückter H, Brandt T. Which medication do I need to manage dizzy patients? Acta Otolaryngol 2011; 131: 228-41.
31.Orhan I, Aydın S, Altın G, Yılmaz F. An efficacy comparison of betahistin, trimetazidine and ginkgo biloba extract in patients with tinnitus. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2013; 23: 143-7.
32.Lepcha A, Amalanathan S, Augustine AM, et al. Flunarizine in the prophylaxis of migrainous vertigo: a randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: 2931-6.
33.Joseph M, Furman L, Casselbrant ML. Vertigo. In: Swainman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF, editors. Swaiman’s Pediatric Neurology. New York: Elsevier Saunders. 2012;e118-e126
34.Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist 2008;14:355-64.
35.Neuhauser HK. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Internal Med 2009;169:89.
36.Tusa RJ, Gore R. Dizziness and vertigo: emergencies and management. Neurol Clin 2012;30:61-74.
37.Wetmore SJ, Eibling DE, Goebel JA, et al. Challenges and opportunities in managing the dizzy older adult. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:651-6.
38.Della-Morte D, Rundek T. Dizziness and vertigo. Front Neurol Neurosci 2012;30:22-5.
39.Zhongua Yi Xue ZA Zhi. 2017 Apr 11;97(14):1054-1056. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.14.005 Etiological   analysis  on patients in department  [of vertigo and dizziness oriented outpatient]
40.Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 Nov - Dec;68(6):317-322. doi: 10.1016/j.otorri.2017.01.007. Epub 2017 May 23.