BUD-ÇANAQ OYNAĞININ DİSPLASTİK KOKSARTROZU ZAMANI ENDOPROTEZLƏŞDİRİLMƏ.

18-10-2019

Açar  sözlər: bud-çanaq  oynağı, displastik koksartroz, endoprotezləşmə.

Məqalə  bud- çanaq  oynağının displastik koksartrozu ilə 390 xəstədə aparılmış endoprotezləşdirmə  əməliyyatının  analizinə əsaslanır. Crowe təsnifatına görə I-tip displaziya ilə 192, II-tip 142, III-tip 38 və IV-tip 18 xəstə təşkil etmişdir. 89%-xəstələrdə sementsiz protezlərlə fiksasiyaya üstünlük verilmişdir. Xəstələrdə 4 sm-dən çox birtərəfli budun başının kranial yerdəyişməsi olarsa, sinir-damar dəstəsinin traksion zədələnməsinin qarşısını almaq üçün xarici fiksasiya aparatları ilə budun  başını anatomik nöqtəyə çatana  qədər distraksiya göstərişdir.

Aktuallıq:Hal- hazırda displastik koksartroz bud- çanaq oynağının ağır patalogiyalarına aiddir və 21%-dən  80%-ə qədər bütün oynaq xəstəliklərini təşkil edir (1,2,3). Müasir etapda travmatologiya və ortopediyanın inkişafı endoprotezlərin bud-çanaq oynağına tətbiqi ən effektli metod sayılır, böyüklərdə displastik koksartrozlu xəstələrin tibbi reabilitasiyasında xüsusi yer alıb və bu cərrahi əməliyyat mürəkkəb hesab edilir (4.5). Əməliyyatın mürəkkəbliyi bud-çanaq oynağının displaziyası fonunda anatomik xüsusiyyətlərin dəyişməsidir. Displastik koksartroz zamanı əsas bud-çanaq oynağının və asetabulun inkişafdan qalması, onun dərinliyinin, formasının dəyişməsi, budun proksimal hissəsinin çatışmasıdır. Endoprotezlərin funksional davamlılığına və stabilliyinə bu oynağın sümük toxumalarının defistliyi, kobud diskonkurentliyi, fiksasiyanın asetabulyar komponentə düzgün yerləşmə vəziyyətini çətinləşdirir, ona mənfi təsir göstərir. Bu baxımdan displastik koksartroz zamanı endoprotezləşdirmənin nəticələri, birincili tətbiq edilən endoprotezləşmədən geri qalır (6).

       Müasir ədəbiyyatlarda böyüklərdə bud-çanaq oynağının displaziyası zamanı ən çox istifadə edilən Crowe J.F.et.al təsnifatıdır (7), Hortofilakidis G et.al.(8), Eftehkar N.S. (9).

Müayinənin  məqsədi:  Displaziyanın Crowe J.F. tipinə görə bud- çanaq oynağına endoprotezlərin tətbiqinin asıllıqının əsaslandırılması.

Material və metodlar:  Kliniki material azərbaycan Tibb Universitetinin travmatologiya və ortopediya kafedrası bazası olan TCK- müalicə alan 390 xəstələrdə displastik koksartroza görə aparılan 436 endoprotezlərin analizinə həsr edilibdir. Crowe klassifikasiyasına görə  I-tip displaziya  192 xəstə, II-tip 142, III-tip 38 və IV-tip 18 xəstə təşkil etmişdir. Xəstələrimizin yaş həddi isə müxtəlif olmuşdur, orta yaş 43 olmuşdur, onların 90%-ni qadınlar təşkil etmişlər və ümumən bütün xəstələrin  89%-nə sementsiz endoprotez tətbiq etmişik.

       Biz öz işimizdə Crowe J.F. təsnifatından istifadə etməkdə məqsəd bud sümüyünün başının  kranial yerdəyişməsinin 4-tipə bölünməsidir. Birinci tipdə budun başının proksimal yerdəyişməsi 50% və ya çanağın 10%, ikinci tipdə budun başının 50-75% hündürlüyü və ya çanaq 10-15%  dəyişir, üçüncü tipdə budun başı 75-100% və ya çanaq 15-20 və nəhayət dördüncü tip ən ağır forma hesab edilir, yəni budun başı 100% və ya çanaq 20%-dən çox hündür olur.

Alınmış nəticələr və onun təhlili:  Displastik koksartrozlu xəstələrin bud-çanaq oynağına endoprotezlərin tətbiqi zamanı cərrahın qarşısında əsas problemlərdən olan odur ki, protezin komponenti sirkə kasasına anatomik tələblərə uyğun yerləşdirilməlidir, əsasəndə bu III-IV-tipli xəstələrdə ən vacib məsələ çətin problem kimi qalmaqdadır. Endoprotezləşdirmə I-II-tipli displastik koksartrozlu xəstələrdə çətinlik yaratmır, çünki sirkə kasasının ehtiyat sümükləri protezin baş hissəsinin birincili press-fit fiksasiyasına imkan verir və bu zaman asetabulyar komponentin böyük olmayan ölçülərindən istifadə edirik.

Displaziyanın III-tipində sümük toxumasının defisiti olduğundan sirkə kasasının ön, arxa və dam hissəsində özünü biruzə verir, ona görə, belə hallarda, əməliyyat zamanı sümük plastikasından istifadə edirik, bu məqsədlə budun kəsilmiş baş hissəsindən materail kimi istifadə edirik. Transplantın yaxşı bitişməsi üçün onun yerinin yaxşı işlənməsi və stabil yuvlərlə fiksasiyasıdır. III-tip displaziyalı xəstələrdə əsasən ətrafın qısalığı 4 sm-dən çox olmadığından cərrahi əməliyyatı bir etapa başa çatdırmaq olur və bu zaman ətrafın qısalığını kompensasiya etmək mümkündür, yəni əməliyyat zamanı bud sümüyünün qısaldıcı osteomiyasını etmirik.

Displaziyanın IV-tipində ətrafın qısalığı 4 sm-dən çox olmadığı xəstələrdə bud-çanaq oynağına endoprotezin tətbiqi bir etapda yerinə yetiririk, lakin əməliyyat zamanı yumşaq toxumaların elastikliyi pisdirsə, bu hal çapıq toxumaların hesabına baş veribsə, bu xəstələrdə bud sümüyünün proksimal hissəsində qısaldıcı osteatomiya icra edirik.

Bud-çanaq  oynağının displaziyası  zamanı ətrafın qısalığı 4 sm- dən çox olan xəstələrdə endoprotezləşdirmə zamanı ətrafın qısalığını kompensasiya etmək çətin olur və bu zaman əməliyyatdan sonra ətrafda traksion damar-sinir dartılması baş verir, ağrılar olur və eləcədə protezin başını sirkə kasasına yerləşdirmək böyük çətinliklə başa çatır. Belə xətələrdə 4 sm-dən çox olan ətrafın qısalığı olduqda biz iki etaplı cərrahi əməliyyat yerinə yetiririk. Birinci etapda xarici fiksasiya aparatlarından istifadə edərək ətrafın qısalığını distraksiya vasitəsilə uzadırıq, yəni bud sümüyünün başı öz anatomik yerinə gələnə qədər distraksiyanı davam etdiririk. Müəyyən vaxt keçdikdən sonra aparatı çıxarırıq, demontaj edirik və sonra ikinci etapın icra edilməsi üçün xəstəni əməliyyata hazırlayırıq. Bütün göstəricilər bizi qane edən vaxt xəstənin ikinci etapını, endoprotezini bud- çanaq oynağına yerləşdiririrk.

Belə təklif etdiyimiz metodun nəticəsində xəstələrdə damar-sinir dartılması baş vermir, xəstələr ağrıdan şikayət etmirlər və əməliyyat zamanı heç bir çətinlik çəkmədən endoprotezi rahat yerləşdiririk.

Yuxarıda göstərilənlərlə əyanı misal olaraq, aşağıdakı klinik müşahidələrimizi sizin nəzərinizə çatdırırıq.

Xəstə. A 27 yaşında tədris- cərrahiyyə klinikasına bud- çanaq oynaqlarında olan ağrılardan, yerişinin qeyri- normal olmasından və eləcədə bu oynaqda olan hərəkət məhdudluğundan olan şikayətlərlə müraciət etmişdir. Xəstənin anamnezini topladıqda məlum olduki, xəstə uşaq vaxtı bud-çanaq oynağının ikitərəfli anadangəlmə çıxığına görə müalicə almışdır, lakin xəstə anlada bilmir ki, o hansı metodlarla müalicələrə olunub. Kliniki yoxlama zamanı aydın oldu ki, xəstə konservativ metodlarla müalicə olunmuşdur. Valideyinlərin dediklərinə görə çıxıqlar yerinə salınmışdır, lakin xəstə böyüməsi davam etdiyinə görə onlar həkimlərə müraciət etməmişlər. Xəstə uşaq sonralar yerişində dəyişiklik olduğuna görə həkimlərə müraciət etmiş və müxtəlif konservativ müalicələr almışdır, ancaq rentgen müayinəsi edilməmişdir. Təxminən xəstə  8-10 yaşlarında ördək yerişinə görə həkimlərə müraciət etmiş və rentgen müayinəsindən keçirilmişdir. Aşkar olunmuşdur ki, bud-çanaq oynağının ikitərəfli displaziyası nəticəsində çıxıq vardır və xəstəyə cərrahi müalicə təklif edilmişdir, lakin müəyyən səbəblərdən inkar edilmişdir. Sonrakı dövrlərdə xəstə yaşamasını davam etdirmiş, böyüməsi davam etmişdir, lakin heç bir müalicə almamışdır. 2018-ci ildə xəstə tədris- cərrahiyyə klinikasına müraciət etmişdir, bizim tərəfimizdən o hərtərəfli yoxlandıqdan sonra aşkar edilmişdir ki, bud- çanaq oynağının ikitərəfli displaziyası nəticəsində çıxıq vardır və xəstəyə cərrahi müalicə təklif edilmişdir ki, bud-çanaq oynaqlarının ikitərəfli yüksək çıxıqları vardır, Crowe J.F. təsnifatına görə IV-tipinə uyğundur. Bu kliniki əlamətləri nəzərə alaraq, xəstənin sağ tərəfini müalicə etməyə qərar verdik, çünki eyni vaxta hər iki bud-çanaq oynağına cərrahi müdaxilə məqsədəuyğun deyil. Biz sağ ətrafın çox qısa olmağına (10sm) və hərəkətin kəskin məhdud olduğunu nəzərə alaraq, iki etaplı cərrahi taktika seçdik, I-ci etapda biz ətrafa xarici fiksasiya aparatı tətbiq edərək, ətrafın uzadılmasına nail olduq, yəni bud sümüyünün başını endirərək sirkə kasası səviyyəsinə çatdırırıq və belə vəziyyətdə distraksiyanı dayandıraraq yumşaq toxumalara, o cümlədən sinir-damar dəstəsinin adaptasiyasına nail olduq. II-ci etap cərrahi əməliyyatı aparmaqdan əvvəl xəstənin bütün şikayətlərini diqqətlə izlədik və tam sakit bir dövr seçərək əməliyyata başladıq. Ümumi narkoz altında xarici fiksasiya aparatı demontaj edildi və açıq əməliyyata başladıq və bud-çanaq oynağına endoprotez yerləşdirdik, bud sümüyü osteotomiya edildikdən sonra endoprotezin yerləşdirilməsində heç bir çətinlik və toxuma maneyələrinə rast gəlmədik. Əməliyyat başa catdı, tikişlər qoyuldu və xəstəni sabahı gün ayağa qaldırdıq və qoltuq ağacları ilə yerişə başladıq, yəni erkən reabilitasiyaya başladıq. Xəstə  5-ci gün evə yazıldı və heç bir şikayət etmədi, onun üzərində nəzarətimizi davam etdirdik, 2 aydan sonra onu klinikaya çağırdıq və sonrakı müalicə və reabilitasiya qaydalarını başa saldıq (şəkil 1)

 Şəkil 1. Endoprotezdən  sonrakı  vəziyyət

 İkinci tərəfin cərrahi əməliyyatına 2019-cu ildə başlamaq qərarına gəldik. Xəstəni klinikaya dəvət etdik və yoxladıq, əməliyyat edilən tərəfdə heç bir ağrı və digər şikayətlər yox idi və ətrafın uzunluğu bərpa olunmuşdur, hərəkətlərin amplitudası önəmli dərəcədə artmışdır. Kliniki yoxlamalar bitdikdən sonra xəstəyə yenə qapalı xarici fiksasiya aparatı tətbiq edildi və distraksiya prosesi başlandı. Ətrafın qısalığı tam başa çatana qədər, yəni daha doğrusu bud sümüyünün başı sirkə kasasına çatana qədər distraksiya prosesi davam etdirildi. Nəzarət üçün xəstəyə bir aydan bir rentgen müayinəsi apardıq və nəhayət, budun başının səviyyəsi sirkə kasasına çatdıqdan sonra distraksiyanı yenə dayandıraraq yumşaq toxumalara istirahət verdik. Xəstənin bütün şikayətləri tam aradan qaldırıldıqdan sonra II- ci etap cərrahi əməliyyata başladıq. Cərrahi əməliyyat eyni ilə əks tərəfdəki kimi endoprotezləşdirmə ilə başa çatdı və qeyd etmək istərdik ki, bu zaman heç bir çətinlik olmadı və ətrafın qısalığı bərpa edildi. Əməliyyatın ertəsi gün xəstəni ayağa qaldırdıq, reabilitasiya prosedurlarına başladıq və  5-ci gün xəstəni evə yazdıq  (şəkil 2)

Şəkil 2.Endoprotezdən  sonrakı  vəziyyət.

 Qeyd etmək istərdik ki, əməliyyat qabağı xəstənin hazırlığı zamanı asetabulyar komponentin vəziyyətini çox diqqətlə öyrənmək lazımdır, bundan başqa, displastik koksartrozlar zamanı bud sümüyünün proksimal hissəsi adətən inkişafdan qaldığına görə kanalda daralmalar baş verir, ona görə, endoprotezi seçərkən bu məsələlərə xüsusi fikir vermək məsləhətdir.

Xəstələrimizin müalicələrinin nəticələrini 3 aydan 8 ilə qədər izləyərək yoxlamışıq. Funksional qiymətləndirməni Harris şkalası əsasında aparmışıq. Harris şkalasına görə orta bal yüksələrək 41,31±2,75-dən, 85,31±1,40 bala çatmışdır. Bütün xəstələrimizin endoprotezləri asetabulyar komponentə anatomik vəziyyətdə sirkə kasasına fikasiya edirik. Bəzi hallarda, sirkə kasasının damını bərpa etmək üçün osteomiya edilən sümükdən istifadə etmişik və bu autotransplanta məruz qalan xəstələrimizə 4-6 ay ətrafa istinad məsələsini məhdudlaşdırırıq. Bütün xəstələrimizin ətrafında olan qısalıq bərpa olunmuşdur. Crowe III- tipli displaziyalı xəstələrimizin orta hesabla kompensasiya bud sümüyünün başının kranial yerdəyişməsi 2,72±0,13 sm, Crowe IV-tiplidə 4,40±0,34 sm. olmuşdur.Bütün Crowe III və IV- tipli displaziyalarada bud- çanaq oynaqlarının total endoprotezləşmələri (n28) 96,7% autotransplantlar bitişərək öz funksiyalarını yerinə yetirmişlər. Traksion fəsadlar sinir- damar dəstəsinə mənfi təsir etməmiş və biz öz xəstələrimizdə bir daha müşahidə etmişik.

Nəticələr:  Bud-çanaq oynağının displastik koksartrozları zamanı aparılan endoprotezləşmə əməliyyatı çətin əməliyyatlar qrupuna aiddir. Displaziyanın Crowe III- IV-tiplərində asetabulyar komponent sirkə kasasının anatomik vəziyyətinə uyğunlaşdırılmalıdır. Budun başının kranial yerdəyişməsi  4 sm-dən çox olan hallarda isə mütləq  2- etaplı cərrahi əməliyyat icra edilməlidir. Birinci etapla budun başı distraksion aparatlarla qapalı qoyulmaq şərtilə asetabulyar səviyyəyə çatdırılmalı və sonra ikinci etapla endoprotezləşdirilmə edilməlidir. Belə olan halda, həm xəstənin ətrafının qısalığı bərpa edilir. və həmdə damar-sinir dartılması baş vermir. Bu əməliyyatı qısaldıcı osteotomiya etməklə icra etmək də mümkündür, lakin qeyd etmək lazımdır ki, belə olan hallarda ətrafın qısalığı öz vəziyyətində qalır, yəni qısalıq bərpa edilmir.

Sirkə kasasının damının çatışmaması zamanı autoplastikanı osteotomiya olunan budun başından istifadə etmək məqsədəuyğundur, çünki bu mateial özünün olduğundan tezliklə birləşərək öz funksiyasını yerinə yetirir.

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Слободской А.Б., Бабак И.С., Воронин И.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях/ // Травма.- 2011.- № 2.-С. 15-20.
2.Y.K.Lee, K.C. Kim, Y.C. Ha, K.H.Koo Combined Anterior and Posterior Approach in Total Hip Arthroplasty for Crowe  IV  Dysplasia  or Ankylosed Hips / // J.Arthroplasty.- 2015.- Vol. 30.№ 5- P. 797-802.
3.A. Eskehmn. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislooation // J.Bone Jt Surg.-2006.- Vol.88-A, № 1.- P.80-91.
4.M.J. anderson, W.H. Harris. Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular component without cement in hips with total congenital dislocation or marked congenital dysplasia / // J.Bone Joint Surg.- 1999.- Vol.81- P.347-354
5.Б. Слободской, И.С. Бабак, И.В.Воронин. Эндоппротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / А.// Вiсник ортопеди, травматологи та протезування.- 2011.-№ 2.-С. 42-46.
6.Engesaeter L.B., Ove Fumes, L.I. Havelin Developmental Dysplasia of the // J.Arthroplasty.- 2008.-Vol.23, issue 2.-P.235-240.
7.Crowe J.F., V.J.Mani, C.S. Ranawat. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip // J.Bone Joint Surg.Am.- 1979.- Vol. 61(1).-P.15-23.
8.Hartofilakidis G., Stamos K., Karachalios T. Treatment of high dislocation of the hip in adults with total hip arthroplasty. Operativetechniqueandlong-termclinical results// J. Bone Joint Surg. Am. -1998.- Vol. 80(4).- P-510.
9.Effekhar N.S. Principles of total hip arthroplasty / N.S. Eftekhar.- Saint Louis: C.V. Mosby, 1978-656p.