UŞAQLIQDA VƏ YUMURTALIQLARDA ORTA VƏ BÖYÜK ÖLÇÜLÜ TÖRƏMƏLƏRI OLAN PASİYENTLƏRİNİN ƏMƏLIYYAT SONRASI DÖVRÜNÜN ANALİZİ

10-02-2020

Ключевые слова: миома матки, лапароскопическая миомэктомия, лапароскопические гинекологические операции

Keywords: uterine myoma, laparoscopic myomectomy, laparoscopic gynecological surgery

Açar sözlər: uşaqlığın mioması, laparoskopik miomektomiya, laparoskopik ginekoloji əməliyyatlar

За последние 20 лет в гинекологической хирургии появились такие мало-инвазивные методы, как лапароскопическая миомэктомия (ЛМ). ЛМ - это удаление миомы через диатермический разрез матки, обычно с помощью морцелляции, с небольшими разрезами в брюшной стенке, через которые проходят инструменты под телескопическим контролем.  Он менее инвазивен, связан с меньшей послеоперационной болью, коротким пребыванием в стационаре и быстрым выздоровлением. Тем не менее, ЛМ является одной из самых сложных лапароскопических процедур, так как для лапароскопического наложения швов требуется более высокая степень квалификации, а время операции часто дольше [1, 2, 3]. Даже у опытных хирургов могут возникать периоперационные осложнения, требующие трудоемкого и дорогостоящего перехода на открытую процедуру. ЛМ обычно используют для удаления миомы, так как он имеет лучший косметический результат и более быстрое восстановление [4, 5, 6].

Цель исследования:провестианализ послеоперационного периода у пациенток с образованиями средних и больших размеров в  матке и яичниках.

Материалы и методыисследования.  Работа выполнялась в 2017–2019 гг., в рамках научной программы кафедры акушерства и гинекологии II АМУ.  Исследование было проведено  с использованием проспективного метода на  базе кафедры акушерства и гинекологии II АМУ и родильного отделения Учебно-Хирургической клиники АМУ. В данной работе, для осуществления цели исследования, на основании разработанных клинико-лабораторных критериев, за период с 2017 по 2019 год было обследовано 110 женщин  с образованиями средних и больших размеров в  матке и яичниках,  в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст 47,45±5,2). Все исследованные 110 женщин были разделены на 2 группы: основную (80 больных) и группу сравнения (30 больных). В основную группу исследования вошли 80 пациенток, оперативное лечение которым было выполнено лапароскопически. Группу сравнения составили 30 пациенток, которые были оперированы  традиционным открытым способом. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.

Результаты и их обсуждение.До определения характера оперативного вмешательства  у пациенток исследуемых групп объем  проводимого способа лечения устанавливался индивидуально. При этом предпочитался выбор консервативного способа, с наличием органосохраняемых процедур для минимального снижения репродуктивного потенциала женщин. Известно, что единый лапароскопический доступ является методом, удовлетворяющий требованиям выполнения  органосохраняющих операций. В связи с этим, в нашем исследовании использована сопоставимая частота их применения в сравнении с традиционным открытым способом лапаротомии. Характер проведенных вмешательств представлен на рис.1.

Рис.1. Хирургические вмешательства у пациенток исследуемых групп

1- Удаление матки; 2- Миомэктомия; 3- Кист-, овари- и аднексэктомия;

4- Открытая лапаротомия

 

Как оказалось лапароскопически 40 (36,4±4,6%) пациенткам была удалена матка (20 с перевязкой маточных артерий и 20 без перевязки). Миомэктомия лапароскопически проведена 20 пациенткам (18,2±3,7%, 10 лапароскопически и 10 из минилапаротомного доступа).  Лапароскопически проведено кист-, овари- и аднексэктомия 20 (18,2±3,7%) пациенткам. И наконец, 30 (27,2±4,1%) пациенток были оперированы традиционным открытым способом. Наличие спаечного процесса, создавая определенные неудобства при выполнении хирур-гических манипуляций в брюшной полости, не препятствовало проведению претенциозности вмешательств, свойственных лапароскопии (рис.2.).

 Рис.2. Наличие спаечного процесса у пациенток исследуемых групп

Установлено, что спаечный процесс был обнаружен у 31 (28,2±4,3%) прооперируемых пациенток. Наличие I степени спаечного процесса установлено у 17 (15,5±3,5%) всех прооперированных больных. При этом у пациенток основной группы было выявлено 15,0±3,9% случаев (12 пациенток) и у 16,7±6,6% (5 пациенток) в группе сравнения. Наличие II степени спаечного процесса выявлено 12 (10,9±3,5%) больных, в основной группе – в 11,3% случаев (9 больных), в группе сравнения – 10,0±5,6% случаев (3 больных). Диагностирована  III степень спаечного процесса только у 2 больных группы сравнения (6,7% случаев). В связи с тем, что данные пациентки не имели в анамнезе ранее проведенных хирургических вмешательств, то выявленный спаечный процесс можно считать последствием воспалительных заболеваний органов малого таза ранее перенесенных. Сравнивая количество кровопотери во время оперативного вмешательства не было установлено различий в объеме, и кровотечение свыше 200 мл не выявлено. Установлено, что объем интраоперационной кровопотери 200 мл не выявлено ни в одном случае. При изучении  продолжительности проведения операций установлено, что проведении операций в основной группе отмечалась их наибольшая продолжительность (45,2±4,3 мл) в сравнении с группой сравнения (37,6± 6,2 мл, p≤0,01). Это легко объясняется отсутствием достаточных навыков и необходимого опыта при проведении таких рода операций. А также отсутствием достаточной координированности в действиях всей бригады в операционной, характерной для каждой новой внедренной методики. Во время проведения всех видов вмешательств у пациенток изученных групп, функциональное состояние сердечно - сосудистой системы было стабильным и не зарегистрировано никаких отклонений, выявленных при рассмотрении основных показателей гемодинамики. 

Всем пациентам для ранней профилактики тромбоэмболических осложнений назначалась эластическая компрессия нижних конечностей. Все пациентки на первые сутки после операции вставали и начинали ходить.  В зависимости от объема проводимой операции и характера послеоперационного периода время пребывания в стационаре у пациенток основной группы после операции колебалось от 5 дней до 12 дней, в среднем продолжительность пребывания составила 7,2±0,4 дня. Для пациенток группы сравнения характерно послеоперационное пребывание в стационаре от 6 дней до 14 дней, при среднем значении - 8,8±0,2 дня. Количество дней нахождения женщин в стационаре после операции между группами достоверно не различалось (p>0,05). Для всех групп пациенток, наблюдающихся первые 6 суток после операции характерным была нормализация показателей утренней и вечерней температуры тела. После операции на вторые сутки показатели утренней температуры тела были достоверно выше у женщин основной группы(p<0,05). Это  очевидно было связано с характером операции и проведенного объема работ (сопутствующая гинекологическая патология, количество миоматозных узлов, их размеры). Данные температуры тела в периоде после операции по дням представлены на рис. 3.

В послеоперационном периоде все исследованные пациентки получали антибактериальную терапию. Количество дней применения антибио-тикотерапии у пациенток основной группы колебалось от 3 до 8 дней, и в среднем составило 5,2±0,8 дня, у женщин группы сравнения– от 2 до 10 дней, в среднем – 6,3±0,2 дня. Количество дней применения антибиотиков в исследуемых группах достоверно не различалась (p>0,05). Наиболее часто пациенткам исследуемых групп  назначались цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон - в 46,7±4,8% (53 женщин): в основной группе 51,1±5,6% (41 женщин) и 40,0±8,9% (12 женщин) в группе сравнения.

  Рис.3. Характер температурных кривых в послеоперационном периоде

 Дополнительно все женщины получали для лечения и метронидозол. Данные препараты в среднем применяли соответственно по группам - 5,9±0,3 дня и 6,4±0,2 дня.  Боль -это субъективное индивидуальное ощущение каждого человека, которая включает эмоциональное, сенсорное поведенческое состояние после повреждения тканей организма. Нами проведено сравнение  болевого синдрома после операции у пациенток исследуемых групп. Оценку боли в послеоперационном периоде и в первые сутки после нее осуществляли для изучения состояния женщин, используя Вербальную описательную шкалу оценки боли (ВОШОБ) - VerbalDescriptorScale (Gaston-JohanssonF., Albert М., FaganE. etal., 1990). Оценка боли самим пациента  позволяет доверять ощущениям пациентов и прислушиваться к его мнению. Используя ВОШОБ  выясняли  у пациентов, испытывают  ли они  боль при опросе.  Отсутствие боли оценивается в 0 баллов. Нестерпимая самая интенсивная боль оценивают в 10 баллов. Выбираются различные варианты для характеристики  боли: 0 - нет боли; 2 - слабая боль; 4 - умеренная боль; 6 - сильная боль; 8 - очень сильная боль; 10 - нестерпимая боль. Результаты отображены в табл.1.

Как оказалось, у пациенток обеих групп показатели боли по оценке шкалы ВОШОБ были практически одинаковые. Через 2 часа после операции большая часть больных указала на ощущения боли в основной группе в 5 баллов, в группе сравнения 6 баллов. Через 8 часов отмечается снижение болевых ощущений в основной группе 3 баллов, в группе сравнения – 4 баллов, соответственно через 24 часа по группам 2 балла и 3 балла.

Таблица  №1

Показатели шкалы ВОШОБ  в исследуемых группах пациенток

Срок наблюдения	Основная группа (n=80)	Группа сравнения (n=30)	р
Через 2 часа	5,0 [2,0; 7,0]	6,0 [4,0; 2,0]	0,776
Через 8 часов	3,0 [3,0; 2,0]	4,0 [2,0; 1,0]	0,523
Через 24 часа	2,0 [2,0; 1,0]	3,0 [3,0; 1,0]	0,298

 

Выводы. В результате лечения ни у одной из пациенток послеоперационном периоде  гнойно-септических осложнений не выявлено. Также не выявлено таких осложнений как внутрибрюшное кровотечение, межмышечные гематомы вследствие несостоятельности швов. У женщин обеих групп не обнаружено статистически значимых отличий по результатам исследований. Полученные  показатели в основном соответствовали  нормативным данным.     

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1.Богданов Р.Р., Староконь П.М. Выбор способа операции у пациентов, оперированных с применением малоинвазивных технологий / Сборник тезисов XV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2016, с.482-483
2.Дубровина С.О. Современные представления о спаечном процессе // Доктор.ру,  2016, №3(120), с.34-38
3.Рыбин М.С., Ткаченко Р.А. Воздействие ТАР - блока на хирургические стрессовые реакции после абдоминальных гистерэктомий // Медицина неотложных состояний, 2016, №4(75), с.134-138
4.Baekelandt J. Response to “Total vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery hysterectomy” // J Minim Invasive Gynecol.,  2016, vol 23, No3, p.459
5.Magalov I., Poluxova A., Aliyeva A. Laparoscopic approach for surgical correction of obstetric complications in postpartum /  Abstracts of the 26th Annual Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) 18th – 21st October 2017, Turkey,  p.26-39
6.Yoon A., Kim T.J., Lee Y.Y. Laparoendoscopic single-site (LESS) myomectomy: characteristics of the appropriate myoma // European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology,  2017, vol 175, No 1, p.58–61