HAMİLƏLİYİN VAXTINDAN ASILI OLARAQ, QLAUKOMALI XƏSTƏLƏRİN APARILMASININ MÜZAKİRƏSİ

02-10-2019

Açar sözlər: açıqbucaqlı qlaukoma,hamiləlik,antiqlaukomatoz preparatlar

Baxmayaraq ki, hamilələrdə qlaukoma nadir hallarda rast qəlir, bu vəziyyət təhlükəli xarakter daşıyır. Tətqidatlar 29-41 yaş arasında olan 11 hamilə qadınların üzərində aparılmışdır. Bu qadınlar iki qrupa bölünmüşdür- I qrup – 3 qadın hamiləliyə qədər antiqlaukomatoz preparatlar qəbul etmişdir. II qrupda 8 xəstəyə ilk dəfə birincili açıqbucaqlı  qlaukoma diaqnozu qoyulmuşdur. Tədqiqatların və ədəbiyyatda əks olunmuş nəticələrin əsasında aşağıdaki tövsiyyələri vermək olar.

I trimestrdə qlaukoma əleyhinə preparatlar istifadə edilməsin. Bu zaman, yalnız B qrupuna aid (brimonidin) olan preparatlardan minimal dozalarda istifadəsinə icazə verilir. İkinci trimestrində dölün inkişafının  və ürək döyüntülərinin normal vəziyyətində brimonidindən əlavə b-adrenoblokatorları da  təyin etmək olar.

III trimestrdə, prostaqlandinləri istisna etmək şərti ilə, qeyd olunan qrup preparatlarından daha yüksək dozalarda istifadə etmək olar. Yenidoğulmuşların mərkəzi sinir sisteminə əks təsir görsədə bildiyi üçün bu dövrün axırlarında brimonidinin qəbulunu dayandırmaq lazımdır.

Yeni  texnoloqiyaların tədbiq olunması, qadınlarda reproduktiv yaşı uzatmışdır. Bunun nəticəsində son vaxtlar oftalmoloqlar ciddi göz xəstələrikləri və xüsusəndə, hamilə qadınlarda qlaukoma xəstəliyi ilə çox rastlaşırlar. Baxmayaraq ki, hamilələrdə qlaukoma nadir hallarda rast qəlir, lakin bu vəziyyət təhlükəli xarakter daşıyır. Bu onunla izah olunur ki, gözün daxili təzyiqini salan hipotenziv preparatlar müəyyən qədər teratogen təsirə malikdir (1,2,3). Bu adi vəziyyətdə də təhlükəsiz olan preparatlara da aitdir. Lakin hamilələlik zamanı preparatların teratogen təsiri 24% hallarda olur, bu halda anadangəlmə defektlər inkişaf edə bilər. Hal hazırda, hamilələrdə olan qlaukomanın müalicəsində ümumi standart, protokol mövcüd olmadığından, bu müəyyən çətinliklərə səbəb olur (4,5).

 İşin məqsədi – hamiləliyin vaxtına və laktasiya dövrünə görə qlaukomalı xəstələrin  xüsusi aparılma gedişini yaratmaqdır.

Material və metodlar. Tətqidatlar 29-41 yaş arasında olan 11 hamilə qadınların üzərində aparılmışdır. Bu qadınlar iki qrupa bölünmüşdür- I qrup – 3 qadın hamiləliyə qədər antiqlaukomatoz preparatlar qəbul etmişdir (1 ildən 3 ilə qədər). Onlardan ikisi əsas preparat kimi b-blokatorlardan, biri isə prostaqlandinlərin analoqlarından istifadə etmişdir. II qrupda 8 xəstəyə ilk dəfə birincili açıqbucaqlı  qlaukoma diaqnozu qoyulmuşdur. 11 xəstədən 9-u birinci trimestrdə (10-14 həftə), 2 isə ikinci trimestrdə müraciyyət etmişdir. 

 Xəstələrin hamsı bütün hamiləlik və laktasiya dövründə müşahidə olunmuşlar (4 nəfər yenidoğulmuşlara 6 ay ərzində süd vermişlər). Bütün xəstələrdə görmə itiliyi təyin edilmiş, perimetriya, OKT, biomikroskopiya, oftalmoskopiya, USM, keratotopoqrafiya aparılmışdır. Bu müddət ərzində bütün xəstələr qinekoloqun nəzərəti altında olmuşlar.

Nəticələr və onların müzakirəsi. Antiqlaukomatoz terapiya almış hər 3 xəstə hamiləlik təyin olunduqdan (birinci trimestr) dərhal sonra, oftalmoloqa müraciyyət etmişlər. Nəzərə alsaq ki, onlar tərəfindən istifadə olunan preparatlar FDA-nı C qrupuna aitd olduğundan, onları təyinatdan çıxarmışlar.(FAD-a üzrə dərmanların kateqoriyası A-döl üçün təhlükə yoxdur, B-döl üçün təhlükə təstiq edilməyib, C-döl üçün təhlükə istisna olunmur, D-döl üçün təhlükə mümkündür, X-döl üçün təhlükə təstiqlənib və istifadəsi qadağandır).

B-blokatorların və prostaqlandinlərin analoqlarının birinci trimestrdə istifadəsi daha təhlükəlidir. Bu zaman, dölün metabolizminin tam formalaşmaması və qanın həçminin az olması səbəbindən preparatların konsentrasiyası artdığından, onun mənfi təsiri də artır. Bununla yanaşı, bu qrupa aid olan preparatlar uşaqlığın funksiyasına mənfi təsir edir.

Xəstələrin birində antiqlaukomatoz preparatların təyinini dayandırdıqdan sonra birinci və ikinci trimestirin birinci hissəsində, görmə orqanının funksiyalarının nəzarəti altında antiqlaukomatoz terapiya təyin olunmamışdır, ona görə ki, GDT orta hesabla 21,2±0,05 civarında olmuşdur. Bunu belə izah etmək olar ki, hamiləliklə əlaqədar GDT bir mənalı olaraq azalır, bu da daha çox hamiləliyin ikinci dövründə və doguşdan sonraki ilk dövürdə baş verir. GDT-nin belə gedişini, uveoskleral axının aktivləşməsi, episkleral və yuxarı ətrafın venalarında təzyiqin azalması hesabına gözdaxili mayenin axma sürətinin artması ilə izah etmək olar. Öz növbəsində bu, hamilələrdə artıq keçən xroniki prosesə müsbət təsir edir. Bunu 87,5% hallarda görmə funksiyalarının stabilləşməsi təstiq edir. Bununla yanaşı, bəzi müəlliflərin fikirincə hətta, antiqlaukomatoz preparatların azadılması da, qlaukomanın kompensasiyasına imkan verir. Klinik məlumatlar görsədir ki , hamiləlik zamanı qlaukoma diaqnozu nadir hallarda qoyulur, və GDT-i nəzarət altında saxlamaq mümkün olur. Hamiləliyin başlanğıc dövründə  ilkin diaqnozun qoyulmasının çətinliyi drenaj sistemində, torlu qişada, görmə sinirində  olan trofik dəyişikliklərdir. Xəstəyə daha sonra hamiləliyin ikinci trimestirin ikinci dövründən doğuşa qədər və bu qrupa daxil olan iki xəstəyə birinci trimestrindən antiqlaukomatoz preparatlardan yeganə B qrupuna daxil olan, alfa-adrenomimetiklər qrupundan  Brimonidine-Alphagan preparatı, minimal dozada (1damcı gündə 1-2 dəfə) təyin olunmuşdur.  Bu, iki xəstəyə doğuşa qədər görmə orqanının funksiyalarını və GDT-i tolerant səviyyədə saxlamağa imkan verir. Bu qrupdan bir xəstəyə, medikamentoz terapiyanın fonunda GDT-in artması səbəbindən lazer trabekuloplastikası aparılıb. Lakin əməliyyat GDT-i təkçə üçüncü trimestirin ortalarına kimi  korreksiya etdiyi üçün müalicə sxeminə karboanqidrazanın inhibitoru daxil edilib. Bu dövrdə yenidoğulmuşların mərkəzi sinir sisteminə brimonidinin xoşaqəlməz təsiri ola bildiyindən, onun  qəbulunu dayandırırlar. Doğuşdan sonra, I-ci qrup pasiyentləri körpələrə süd vermədiklərindən, açıqbucaqlı qlaukomanın əvvəlki müalicə sxeminə qayıtmışlar. Açıqbucaqlı qlaukoma  II-ci qrup xəstələrin beş nəfərinə birinci, üç nəfərinə isə ikinci trimestrdə diaqnoz qoyulmuşdur.  Bununla əlaqədar olaraq, hər xəstəyə brimonidinin minimal dozası təyin olunmuşdur. B-blokatorlar, prostaqlandin və karboanqidrazanın inhibitorları bu zaman təyin edilmir. Bununla yanaşı, qeyd etmək lazımdır ki,  cərrahi müdaxilə zamanı istifadə edilən anestetiklər, sedativ və metabolik preparatların əksəriyyəti  bətindaxili körpənin qələcəyi üçün təhlükə yaratdığından, teratogenlik və öz özünə əmələ gələn abortun olmaması üçün bu dövrlərdə cərrahi əməliyyata getməmək məsləhətdir. GDT-in qeyri stabilliyini nəzərə alaraq, ikinci trimestrdə,dölün inkişaf ölçülərinin  və ürək döyüntülərinin sayının monitorinqi altında, artıq təyin olunmuş müalicəyə b-adrenoblokatorları əlavə edirlər. II-ci qrupun bütün xəstələrinə üçüncü trimestrin axırında brimonidinin əvəzinə karboanqidrazanın inhibitorları təyin edilmişdir.

Ümümi və lokal statusu, qlaukoma ilə xəstələrdə təbii doğuş zamanı ağırlaşmaların (ağrı sindromun inkişafı ilə doğuşun ikinci dövründə GDT-nin kəskin artması, hemoftalm, görmə orqanın funksiyaların pozulması, qlaukomatoz prosesin dekompensasiyası) əmələ gəlməsinin ehtimalını nəzərə alaraq, iki xəstəyə Keysəriyyə əməliyyatı keçirilib.

Xəstə, 31 yaşında iki il ABG-dan əziyyət çəkir.Təyinat- betaksolol 0,5%-li və latanoprost -0,005%-li.  Xəstədə ağırlaşmış genetik anamnez mövcutdur.

VİSOD=0,09k/i-7,0Д=0,5

VİSOU=0,07k/i-8,5Д=0,4

ТOU=15-16 mm c.s.

Qonioskopik şəkil: ön kamera bucağı açıqdır, orta genişlikdədir, şaye görə II-ci tip piqmentasiyası var. Oftalmoskopiya zamanı hər iki tərəfdə miopik konus, sağ gözdə ekskavasiya 0,5-0,6, sol gözdə isə 0,5 bərabərdir. Perimetriyada hər iki tərəfdə ümumi işıq duyğusunun zəifləməsi və burun piləkənində əhəmiyyətli başlanğıc dəyişikliklər müşahidə olunur. Retinal tomoqrafiya zamanı sağ gözdə patologiya aşkar olunmayıb, sol gözdə isə burun sektorunda neyroretinal halqada əhəmiyyətli nazikləşmə aşkar olunur.

Hamiləlik vaxtı brimonidin, ikinci trimestrdə azopt, təyin olunmuşdur, üçüncü trimestrdə isə brimonidin ləğv edilir. T=22 mm c.s. Doğuşdan bir aydan sonra GDT kəskin darəcədə artmışdır –T= 34mm.c.s. Bu zaman, südvermə dayandırılmışdır və kombinə olunmuş prostaqlandinlər + b-blokatorlar vasitəsi ilə terapiya təyin olunmuşdur.

Nəticələr.1. Beləliklə, hamilə olmaq istəyən qadınlar qlaukomaya qarşı preparatların ontogenez prosesinə (xüsusi ilə hamiləliyin birinci trimestrində) neqativ təsirinin qabağını almaq üçün, hamiləliyə qədər, qlaukomanın müalicə planı müzakirə olunmalıdır.

2. Qlaukoma əleyhinə preparatların yüksək teratogen təsirini nəzərə alaraq, yaxşı olar ki  birinci trimestrdə onlardan istifadə edilməsin. Bu zaman, yalnız  B qrupuna aid (brimonidin) olan preparatlardan minimal dozalarda istifadəsinə icazə verilir.

3.Hamiləliyin ikinci trimestrində dölün inkişafının  və ürək döyüntülərinin normal vəziyyətində brimonidindən əlavə b-adrenoblokatorları da  təyin etmək olar. Lazım olduqda,  xoşa qəlməz simptomların əmələ gəlməsinin qarşısını almaq üçün, dölün vəziyyətinin daimi monitorinq və ciddi nəzərət altında, prostaqlandinlərin analoqları qrupundan və karboanhidrazanın inhibitorlarından istifadə etmək olar.

4. Üçüncü trimestrdə , prostaqlandinləri istisna etmək şərti ilə, qeyd olunan qrup preparatlarından daha yüksək dozalarda istifadə etmək olar. Bu trimestrin əvvəlində, vaxtından qabaq döğuş riskini nəzərə alaraq, prostaqlandin qrupuna aid olan preparatlar yaxşı olar ki, təyin edilməsin. Bu dövrün axırlarında brimonidinin qəbulunu dayandırmaq lazımdır. Onun tədbiqi yenidoğulmuşların mərkəzi sinir sisteminə əks təsir görsədə bilər. Hamiləliyin üçüncü trimestrində seçim preparatları karboanhidrazanın inhibitorlarıdır.

 

ƏDƏBİYYAT -ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 1.Harinder Singh Sethi, Mayuresh Naik, Vishnu Swarup Gupta Managenent of glaukoma in pregnancy: risk or choices, a dilemma? Int J Ophthalmol. 2016; 9(11): 1684–1690.
2.Shaefer C.,Peters P., Miller R.K. Drags during pregnance and lactation. Academik Press, 2014.-918p.
3.Киселева О.А., Якубова Л.В., Косакян С.М., Василенкова Л.В. Влияние гипотензивных препаратов на течение беременности у пациенток с глаукомой: данные экспериментальных и клинических наблюдений." "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Офтальмология" № 3 (28).
4.Божич М., Хеитова-Сенсанич П. и др. Лечение глаукомы во время беременности и лактации.  // Вестник офтальмологии. – 2011. – Т. 127, № 1. – С. 52-55.
5.Трубилин В.Н., Полунин Е.Г., Анджелова Д.В. и др. Клинические особенности офтальмологического статуса беременных Офтальмология. 2018;15(1):5–11.