SAĞLAMLIQ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ. ОСНОВЫ ПРОТИВОКАРИОЗНОГО ЭФФЕКТА ФТОРИДОВ

20-10-2015

Açar sözlər: kariyesin profilaktikası, fluoridlərin kariyesə qarşı effektliyi

Ключевые слова: профилактика кариеса, противокариозный эффект фторидов.

Key words: prevention of dental caries, anticaries effect of fluoride.

        Совершенствование методов и средств, направленных на снижение заболеваемостьи кариесом зубов, является актуальной задачей профилактической стоматологии [10]. В течение последних десятилетий применение фторидсодержащих кариеспрофилактических средств признано самым массовым и эффективным методом с целью борьбы с кариесом зубов у детей и взрослых [23, 24].
      Расширение наших знаний и понимание механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторпрофилактики [6, 15, 25, 32].
      Современный уровень кариесологии дает возможность предупредить разрушение зубов простыми мерами, основанными на самопомощи: разумной организацией рациона и режима питания, эффективным уходом за полостью рта. Однако такой путь по силам только наиболее ответственной части населения, поэтому ВОЗ продолжает настаивать на сохраняющейся необходи­мости прибегать к небезупречным, но эффективным традиционным методам фторпрофилактики кариеса зубов, среди которых наиболее демократическими являются системные методы, предполагающие поступ­ление добавок фторида с водой, с молоком, с солью [1, 7, 11, 18, 20, 22].
      Несмотря на некоторые проблемы в этой области, использование фторидов для профилактики кариеса зубов развивается в мире уже более 70 лет и можно с уверенностью прогнозировать дальнейшее широкое внедрение этой технологии в практику [27].
      С первых практических шагов и до настоящего времени профилакти-ческое применение фторида сопровождается активной дискуссией в научной и общественной сферах, основанной, прежде всего, на недостатке точных теоретических знаний о биологических эффектах фторида и условиях его безопасного применения: фторид характеризуется и как эссенциальный, и как токсичный микроэлемент; минимальными значимыми негативными эффектами потребления фторида считают то скелетный флюороз, то выраженный дентальный флюороз резцов, верхние пределы безопасной (переносимой) суточной фторнагрузки устанавливают на уровнях от 1,5 до 10,0 мг; пользу от добавок фторида объясняют то его включением в структуру эмали зачатков зубов (и поэтому назначают только детям), то исключительно местными терапевтическими эффектами (и на этом основании отказывают системной фторпрофилактике кариеса зубов в логике) [30, 32]. Преобладание той или иной точки зрения на безопасность и целесообразность применения добавок фторида для защиты населения от кариеса зубов реализуется выбором государственной стратегии: в одних странах активно развивают фторирование питьевой воды при централизованном водоснабжении (в США, Австралии) или настойчиво преодолевают трудности в организации фторирования пищевой соли (в Панамериканской программе), в других закрывают фтораторные станции (в ряде стран Восточной Европы) и ограничивают доступ населения к добавкам фторида (в Бельгии, прекратившей фторировать соль), в третьих разрабатывают новые правила системной фторпрофилактики (в Канаде, где уровень фторида в коммунальной воде снизили из-за роста частоты флюороза, связанного с применением фторсодержащих зубных паст в раннем возрасте; в Уругвае, где уменьшили концентрацию фторида во фторированной соли в связи с риском возник­но­вения флюороза) [12, 14].
      Теоретически обоснованием предупреждения кариеса использованием фторидов и механизм его воздействия в целом основаны на большей активности данного химического элемента, в результате чего в поверхностных структурах эмали зуба имеющийся гидроксиапатит замещается фторапатитом, который имеет более объемные пространственные характеристики и, тем самым, «закупоривает» поверхностные поры эмали [3].
       В рамках массовой фторпрофилактики кариеса фториды вводятся в организм посредством фторирования питьевой воды, поваренной соли и молока, а в индивидуальных целях – в составе зубных паст (от всего мирового производства зубных паст 90% являются фторсодержащим), фторсодержащих таблеток и других профессиональных средств, используемых врачами-стоматологами. Считается, что при массовой профилактике каждый человек подвергается воздействию независимо от своей воли (вопрос дискутабельный: всегда есть выбор пить бутылочную нефторированную воду или использовать вместо фторированной соли нефторированную!), а в случае индивидуальной профилактики – он имеет право выбора.
      В США фторирование питьевой воды регулируется и управляется на государственном уровне, и на основании «фундаментальной теоретической и экспериментальной базы» этим делом непосредственно и систематически занимаются такие организации, как CDC (Центр контроля и предупреждения заболеваний), ЕРА (Управление по охране окружающей среды), SDWIS (Информационная система безопасности питьевой воды), государственные и территориальные стоматологические ассоциации и др. Данный метод профилактики кариеса называют одним из 10-ти самых значительных достижений здравоохранения 20-го столетия [29].
      По данным Centers for Disease Control and Prevention (CDC) за 2008 год, в 50-ти штатах США процент американского населения, систематически употребляющего воду с оптимальным содержанием фторидов, увеличился с 62,1% в 1992 году до 65,0% в 2000 году и до 69,2% в 2006 году, что составляет примерно 184 миллиона человек. К концу 2010 года этот уровень планировалось поднять до 75%, для чего функционирует специальная программа «Здоровье населения – 2010» [29].
       В тех случаях, когда фторирование воды технически осуществимо и приемлемо в культурном отношении, оно оказывается очень выгодным, особенно для групп населения с высоким риском кариеса [28, 35].  Ошибкой является внедрение фторирования воды в районах с низким и даже средним уровнем интенсивности кариеса зубов, так как при этом метод окажется мало- или совсем неэффективным. В соответствии с рекомендацией ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет суммарное поступление фторида из всех источников (воды, продуктов, напитков, лекарств и т.д.) должно составлять от 0,87 до 1,75 мг в сутки [32]. Эта доза безопасна для организма ребенка.
       Фторирование молока является альтернативным методом введения фторидов в организм. Уникальный состав молока позволяет ему участвовать в процессе реминерализации эмали зубов. По данным I.Espelid [11], у 8-летних детей 3-летнее потребление фторированного молока приводит к редукции кариеса молочных зубов на 31% и редукции кариеса постоянных зубов на 78%. Для фторирования чаще применяют фторид натрия, реже – натрия монофторфосфат. Фторирование молока, как один из альтернативных методов системного введения фторидов, успешно применяется в различных странах мира (Англия, Болгария, Китай, Тайланд, Венгрия, Россия, Чили), так как оно приемлемо для населения и употребляется большинством детей на регулярной основе [17].
       По данным И.В.Афонина и соавт. [1] у 3-летних детей, имевших здоровые зубы и принимающих фторированное молоко, через 3 года в молочных зубах распространенность кариеса была на 13,1%, а интенсивность – в 1,4 раза ниже, чем у детей, употребляющих обычное молоко. Регулярный прием фторированного молока способствовал снижению прироста кариеса у дошкольников с I и III степенями активности кариеса. Редукция прироста кариеса молочных зубов была наибольшей среди 3-летних детей: в группе редко и эпизодически болеющих при I степени активности кариеса – 72,1%, при III степени активности кариеса – 23,3%, в группе часто и длительно болеющих детей, соответственно 37,5% и 36,9%. У 6-летних детей высокой была редукция прироста кариеса постоянных зубов: в группе часто и длительно болеющих – 79,4%, в группе редко и эпизодически болеющих – 86,8%. Внедрение программы фторирования молока на коммунальном уровне привело к увеличению количества 6-летних детей со здоровыми молочными зубами с 9,5% в 1998 году до 15,8% в 2002 году, со здоровыми постоянными зубами – с 88,9% до 98,5% соответственно.
      Расширение наших знаний и понимание механизмов защитного действия фторидов во многом изменило отношение к различным методам фторидпро­филактики. Использование фторидсодержащих средств гигиены полости рта в настоящее время составляет основу любой кариеспрофилак-тической программы, как на индивидуальном, так и групповом, коммунальном уровнях. Механизмы противокариозного эффекта фторидов остаются предметом научных дискуссий до настоящего времени. O.Fejerskov [13] в аналитической публикации «Изменение парадигм в теории профилактики кариеса» дает следующую оценку сложившейся ситуации: «В те времена, когда фториды было принято считать необходимым на этапе минерализации зубных зачатков до их прорезывания, для оптимизации свойств биологических апатитов, системное применение фторидов представлялось обязательным для достижения максимального эффекта». При этом профилактика кариеса, по мнению автора, покупалась ценой повышения риска флюороза зубов. В заключении автор выражает мнение, что «мы может ожидать новых революционных достижений в области эффективного применения фторидов при профилактике кариеса».
       В последние годы появилось ряд исследований, меняющих понимание кариостатических механизмов фторпрофилактики. Современные клиничес-кие исследования системных методов применения фторидов доказывают, что их профилактический эффект достигается преимущественно за счет воздействия после прорезывания. Критика теории ключевой роли кариеспрофилактического эффекта фторидов до прорезывания зубов основана на фактическом подтверж­дении (на основании данных рандомизированных проспективных клинических исследований) недостаточ-ной доказательности эффекта пренатальной фторпрофилактики среди детей дошкольного возраста [19].
       Ряд современных экспериментальных данных свидетельствует о том, что ключевая роль в реализации кариостатических механизмов действия фторидов принадлежит, в первую очередь, не максимальному содержанию фторапатита в эмаль, а присутствию ионизированного фторида в среде, окружающей эмаль зуба. В исследованиях in vitro и in situ показано, что ключевой механизм противокариозного действия фторидов связан с регулированием кинетики де- и реминерализации. Согласно современным представлениям, ионизированные фториды обеспечивают противокариозный эффект за счет следующих меха­низмов: препятствие (замедление) деминерализации интактной эмали; влияние на кинетику реминерализации деминерализованной эмали; оптимизация кристаллического состава эмали (за счет фторида кальция и фторапатита) [13]. По данным тех же авторов, наличие ионизированного фтора в окружающей зуб среде является необходимым условием, позволяющим реинтегрировать ионы кальция и фосфата в структуру гидрооксиапатита, т.е. стимулировать процессы реминерализации.
       Имеются единичные данные о разработке и апробированию кариеспрофилактических средств на основе натуральных природных компонентов. Так, Т.Е.Яворская и соавт. [8] провели комплексное клинико-лабораторное исследование препарата «Эпсорин», представляющего собой экстракт из пантов (неокостенелых рогов) северного оленя с комплексом биологически активных субстанций.
       Кариеспрофилактические меры в течение одного года с использова-нием суспензии, 2 и 3%-х растворов «Эпсорина» приводили к редукции прироста кариеса зубов соответственно на 51,42, 47,14 и 50,01%.
       Имеются отдельные исследования об использовании  настоя чая, как единственного пищевого продукта, являющегося природным источником водорастворимых фторидов в количестве адекватной потребности во фторе с кариеспрофилактической целью [9, 16].
       В исследованиях in vitro и in vivo доказана высокая кариеспрофилак­тическая эффективность настоя чая, оказывающая как системное, так и локальное позитивное влияние на твердые ткани зубов [4].
       Накопление знаний о механизмах действия фторидов до и после прорезывания зубов привело к пониманию того, что в основе кариеспрофилактического эффекта всех видов фторпрофилактики (как системных, так и местных) при назначении после прорезывания зубов, лежит механизм местного экзогенного воздействия. Преобладание местного эффекта подтверждено как экспериментальными, так и клиническими действиями. Имеющиеся данные подтверждают, что местная фторпрофилактика после прорезывания зубов является более эффективной, чем считалось ранее. Эти данные согласуются с данными клинических исследований, представляющих достаточную доказательную базу того, что существенное снижение заболеваемости кариесом в индустриально развитых странах за последние 30 лет достигнуто, в первую очередь, за счет местных методов профилактики, в частности, за счет широкого применения фторидсодержащих зубных паст [5, 21, 34].
        По мнению большинства ведущих специалистов в области превентивной стоматологии, успех профилактики кариеса в глобальном масштабе за последние десятилетия обеспечило массовое использование фторидсодержащих зубных паст в течение более 50 лет. Многие эксперты считают, что идеальным методом для повышения уровня стоматологического здоровья нации является применение фторидсодержащих зубных паст по той причине, что этот метод удобен, недорог, эффективен и широко распространен [10].
       По данным E.Schwarz [31], мониторинг КПУ зубов 5-15-летних детей в Дании показал, что с 1974 по 2007 год благодаря программе первичной профилактики кариеса с использованием фторидсодержащих зубных паст, интенсивность кариеса зубов у детей уменьшилась в 5-7 раз, достигнув уровня 0,9 КПУ у 12-летних детей.
       В России, Беларуси и на Украине также осуществляются мониторинги заболеваемости детей кариесом зубов. Анализируя последние публикации, можно получить следующие средние показатели КПУ зубов 12-летних детей: 2,5 в России, 2,2 в Беларуси и 3,79 на Украине. Во всех трех странах наблюдается тенденция снижения интенсивности кариеса [2, 3, 7]. Использование фторидов в составе зубных паст является одним из самых практических кариеспрофилактических методов [5]. Коммунальные программы профилактики с использованием фторированной питьевой воды, пищевой соли и других методов системного назначения фторидов не являются противопоказаниями для чистки зубов фторидсодержащими зубными пастами с концентрацией фтора в пределах 500-1500 ppm. Зубные пасты, содержащие фторид в концентрации более 1500 ppm детям дошкольного возраста не рекомендуются.
       У пациентов с высоким риском возникновения кариеса зубов научно обосновано дополнительное применение других местных фторидсодержащих средств. По данным V.C.Marinho [21] использование фторидсодержащих растворов для полосканий у 14600 пациентов способствовало снижению интенсивности кариеса на 26%. Использование фторидсодержащих гелей у 7747 пациентов спо­собствовало редукции кариеса на 28%, лаков (2709 пациентов) – на 33-46%.
       Имеются исследования, показывающие высокую кариеспрофилакти­ческую эффективность фторидсодержащих таблеток [4]. Ревью исследований, посвященных применению фторсодержащих таблеток, показало, что в группе детей, употребляющих превентивные таблетки, редукция кариеса по индексу DMF варьировала в пределах 49-81% [4, 11].
       Существует ли реальная альтернатива фторидам? В последние годы предлагается ряд средств, предназначенных для использования вместо фторидов или в дополнение к ним. Рекомендуются средства гигиены, содержащие ксилит, средства, содержащие хлоргексидин, средства гигиены полости рта с биоактивными микрокристаллами. Наиболее часто ксилит, как сахарозаменитель, включают в состав жевательной резинки [26], иногда – в другие средства гигиены полости рта, как зубные пасты и ополаскиватели.
       Данные об эффективности применения растворов, лаков и гелей с хлоргексидином для профилактики кариеса также достаточно противоречивы. Очевидный кариесстатический эффект аппликаций лака, содержащего хлоргексидин, у детей и подростков с высоким риском возникновения кариеса не выявлен [33]. Средства гигиены полости рта с биоактивными микрокристаллами, содержащими гидроксиапатит, цинк, фосфат кальция и другие компоненты, по мнению производителей, в течение продолжительного времени заполняют микроповреждения эмали, в отличие от фторидов, обладающих исключительно поверхностным эффектом. Однако в литературных источниках нет данных о сравнительной эффективности данных средств с фторидсодержащими зубными пастами или даже с плацебо.
       Таким образом, на сегодняшний день наиболее изучены фторидсо­дер­жащие средства, противокариозную и реминерализующую эффективность которых доказывают результаты многочисленных клинических исследований, что обусловливает широкое использование фторидов в качестве основных средств профилактики кариеса зубов.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Афонина И.В. Эффективность программы фторирования молока для дошкольников с различными уровнями здоровья и активности кариеса зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2005, 21 с.
2.Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России. М.: МГМСУ, 2009, 225 с.
3.Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология. М.: Медицинская книга, 2008, 444 с.
4.Пашаев Ч.А., Ахмедбейли Р.М. Результаты клинической профилактики кариеса зубов в условиях зобной эндемии // Стоматология, 1993, №4, с.61-64.
5.Рединова Т.Л. Гигиенический и минерализующий эффекты зубных паст отечественного и зарубежного производства // Стоматология, 2006, т.85, №3, с. 53-56
6.Серебряникова В.Г. Мониторинг фторида у человека при различных уровнях его потребления в норме и при патологии твердых тканей зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010, 21 с.
7.Терехова Т.Н. Профилактика кариеса зубов у детей дошкольного возраста с применением фторированной соли. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Минск, 1999, 38 с.
8.Яворская Т.Е., Ушницкая И.Д., Зеновский В.П. и др. Технологические и методологические особенности применения препарата «Эпсорин» в первичной профилактике кариеса зубов // Вестник СВФУ, 2013, т.10, №2, с. 140-144
9.Ahmedbeyli R.M. Microhardness of enamel and dentine of white rats’ teeth under different conditions of the thyroid gland // J. of the BSC. Network of Dental Faculties,2003, v.4, No6, p.21-23
10.Bourgeois D.M., Llodra J.C. Health surveillance in Europe – European global oral health indicators development project. Paris: Quintessence international, 2004, 168 p.
11.Espelid I. Caries prepevtive effect of fluoride in milk, salt and tablets: a literature review // Eur. Arch. Paediatr. Dent., 2009, v.10, No3, p. 149-156
12.Estupınan-Day S.R., Baez R., Horowitz H. et al. Salt fluoridation and dental caries in Jamaica // Community Dent. Oral Epidemiol., 2001, v. 29, p. 247-252
13.Fejerskov O. Changing paradigms in concepts on dental caries: cosequences for oral health care // Caries Res., 2004, v.38, No3, p. 182-191
14.Griffin S.O. An economic Evaluation of Community Water Fluoridation // J. Pub. Health Dent., 2001, v. 61, p. 78-84
15.Ismail A.I., Hasson H. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis: a systematic review // JADA, 2008, v.139, No11, p. 1457-1468
16.Kashket S., Paolino V.Y. Inhibition of salivary amylase by water-soluble extracts of tea // Arch. Oral Biol., 1988, v.33, No11, p. 845-846
17.Ketley C.E., Lennon M.A. Urinary fluoride excretion in children drinking fluoridated school milk // Int. J. Paediatr. Dent., 2000, v.10, p. 260-270
18.Kumar J. Is water fluoridation still necessary? // Adv. Dent. Res., 2008, v.20, p. 8-12
19.Leverett D.H., Adair S.M., Vaughan B.W. et al. Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries // Caries Res., 1997, v.31, No3, p. 174-179
20.Magri F. Interaction between salt fluoridation and comprehensive oral health promotion // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 2005, v. 115, p. 774-777
21.Marinho V.C., Higgins J.P., Logan S., Sheiham A. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK. 2004
22.Marthaler T. M. Increasing the Public Health Effectiveness of Fluoridated Salt // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 2005, v. 115, p. 785-792
23.Marthaler T.M., Pollak G.W. Salt fluoridation in Central and Eastern Europe // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed, 2005, v. 115, p. 670-674
24.Meyer-Lueckel H., Satzinger T., Kielbassa A.M. Caries prevalence among 6- to 16-year-old students in Jamaica 12 years after the introduction of salt fluoridation // Caries Res., 2002, v. 36, p. 170-173
25.Moynihan P, Petersen P.E. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases // Publ. Health Nutr., 2004, v.7, p. 201-206
26.Nakai Y., Shinga-Ishihara C., Kaii M. et al. Xylitol gum and material transmission of mutans streptococci // J. Dent. Res., 2010, v.89, No1, p. 56-60
27.Petersen P.E. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21^st century – the approach of the WHO Global Oral Health Programme // Community Dent. Oral Epidemiol., 2003, v.31, p.3-24
28.Petersen P.E., Lennon M.A. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach (PDF) // Community dent. Oral. Epidemiol., 2004, v.32, No5, p. 319-321
29.Populations receiving optimally fluoridated public drinking water – United States, 1992-2006. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Morb Mortal Wkly Rep., 2008, v.57, No27, p. 737-741
30.Risikobewertung von Fluorid. Bundesinstitut für Risikobewertung, Berlin, 2004.
31.Schwarz E. Global aspects of prevention dental care // Int. Dent. J., 2007, v.57, p. 209-214
32.Ten Cate J.M. Contemporary perspective on the use of fluoride products in caries prevention // Brit. Dent. J., 2013, v.213, No4, p. 161-167
33.Twetman S. Antimicrobials in future caries control? A review with special reference to chlorhexidine treatment // Caries Res., 2004, v.38, No3, p. 223-229
34.Walsh T., Worthington H.V., Glenny A.M. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents // Cochrane Database Syst. Rev., 2010, v.20, No1, CD007868
35.Water fluoridation and health MRC (Medical Research Council) Working Group Report, London, 2002