ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА – ВЗГЛЯД НА РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

12-02-2020

Послеоперационный делирий является нередким и тяжелым осложнением после оперативных вмешательств у пациентов пожилого возраста. Частота послеоперационного делирия у этой категории больных, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 64%, причем наибольшая частота данного осложнения приходится на долю кардиохирургических пациентов [1]. В литературе указывается большое количество причин, способных быть пусковым механизмом в развитии послеоперационного делирия [2,3]. Среди них можно выделить пожилой возраст [4], электролитные нарушения [5], препараты, применяемые во время анестезии [6], сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, церебральная гипоперфузия, гипотензия во время операции, длительное применение искусственного кровообращения [7] и т.д.

Развитие делирия в послеоперационном периоде у пожилых пациентов необходимо рассматривать как результат влияния множества факторов - как в отдельности, так и в сочетании. Проблема осложняется и тем, что во многих случаях делирий остается не диагностированным. Тем не менее, несмотря на многолетние усилия и значительное количество зарубежных публикаций, в клинической практике отделений реанимации и интенсивной терапии остается противоречивой трактовка многих сторон проблемы, - как  спектра и удельного веса факторов риска, так и  диагностических критериев. На наш взгляд, только при разностороннем подходе можно уменьшить столь высокий разброс показателей и найти решение данной проблемы. Для этого необходимо раннее выявление  факторов риска, проведение мер для соответствующей коррекции лабораторно-инструментальных показателей; немаловажное значение имеет также чёткая и ранняя диагностика. Ведущая проблема послеоперационного делирия обусловлена недостатком единообразия и ясности в выявлении и документировании симптомов делирия.

В зарубежной литературе широко обсуждается возможность использования формализованных клинико-номинальных шкал для измерения выраженности симптомов делирия в динамике с целью оценки эффективности лечебных мероприятий и улучшения диагностики данного расстройства. В повседневной практике для скрининга делирия популярностью пользуется Confusion Assessment Method - CAM [8], который учитывает динамику развития расстройства. Популярной также является «Delirium Rating Scale-Revised-98» - шкала, которая позволяет количественно измерить выраженность нарушений при делирии по 16 параметрам (13 параметров - субшкала тяжести делирия, 3 параметра - субшкала, облегчающая дифференциальную диагностику делирия). Более детальной в плане изучения основных нейропсихологических функции является Cognitive Test for Delirium - CTD [9]. Данный тест, также как и DRS-R-98, можно использовать даже в тех случаях, когда способность пациента к взаимодействию с исследователем ограничена в связи с интубацией, неподвижностью или отсутствием речи.

В отечественной практике проблема осложняется тем, что медицинский персонал не уделяет должного внимания этому состоянию, не использует специализированные диагностические тест-опросники для раннего выявления делирия, а так же не располагает соответствующим протоколом наблюдения и ведения этих пациентов. Для быстрого выхода больного из этого состояния в отделениях реанимации и интенсивной терапии не созданы минимальные необходимые условия, такие как оставление света в палате в ночное время, постоянное ориентирование больного во времени и месте путем словесного контакта и установки часов в палате, ограничения числа медицинского персонала, вступающего в контакт с больным, частые свидания пациента с близким другом или родственником [10]. Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормального уровня сознания происходит параллельно с улучшением соматического статуса. Необходимо помнить, что хотя послеоперационные делирии, как правило, кратковременны и продолжаются от нескольких часов до 2–7 суток, но при отсутствии должной диагностики, лечения и ухода может наступить летальный исход [11].

Очень важно обратить внимание на то, что в зависимости от уровня активности пациента выделяют три типа делирия: - гиперактивный с преобладанием ажитации, раздражительности, агрессивности или эйфории; гипоактивный, при котором доминируют заторможенность, сонливость и апатия, и, наконец, смешанный, характеризующийся примерно равной пропорцией выраженности указанных расстройств [12]. Немало важно, в данной классификации пациентов с делирием, обратить особое внимание на пациентов с гипоактивной формой делирия. Потому, что именно это форма делирия чаще всего остаётся не распознанной, как результат поздняя диагностика, что может приводить к развитию деменции, а при внезапном развитии активной фазы развитию отёка мозга и смертельному исходу.

Особое место в ранней диагностической методологии зарубежных клиник уделяется в повышении квалификации среднего медперсонала [13,9,14]. Их обучают к более тонкому и чуткому отношению и уходу к пацициентам пожилого возраста отделения реанимации и интенсивной терапии, своевременному анкетированию клинических признаков нарушения сознания, таких как произношение нечленораздельной речи, заторможенности и или слуховых и речевых галюцинаций, отказ пациента от контакта с персоналом, отсутствием настроения и признаков депрессивного характера поведения. Для этого персонал работающий в постоянном контакте с этой группой пациентов должен быть осведомлен о признаках возможно начинающихся измений в психологическом статусе пациента. Нередко в таких случаях на помощь приходят формализованные вопросники типа MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Проведения теста по вопросникам такого типа с учетом загруженности медицинского персонала не занимает много времени, но обеспечивает лечащих врачей досточной информацией для своевременного распознования и диагностики начинающихся нарушений позновательной сферы сознания.

На наш взгляд, при соблюдений всех необходимых мер возможно улучшение состояния пациента в короткий срок, что, в свою очередь уменьшит койко-день пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии.

email: [email protected]

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Малиновский Н.Н., Беляев А.А., Хомская Е.Д., Олейникова Е.Н. Анализ психических функций у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование // Хирургия. – 2000. – № 7. – С. 17-22.
2.Бельшов В.В. Гипногагические галлюцинации и делирий после операции под эпидуральной анестезией // Анестезиология и реаниматология. – 1980. – № 4. – С. 64.
3.Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994. – 490с.
4.Aldemir M., Ozen S., Kara I.H. et al. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit // Crit Care – 2001. – Vol. 5, №5. – P. 265-270.
5.Ji D.X., Gong D.H., Xu B. Continuous veno-venous hemofiltration in treatment of acute severe hyponatremia: a report of 6 cases // Zhonqhua Nei Ke Za Zhi – 2003 – Vol. 42, №11. – P. 781-784.
6.Rizzo J.A., Bogardus S.T. Jr., Leo-Summers L., et al. Multicomponent targeted intervention to prevent delirium in hospitalized older patients: what is the economic value? // Med Care – 2001. – Vol.39, №7. – P. 740-752.
7.Yildizeli B., Ozyurtkan M.O., Batirel H.F. Factors associated with postoperativedelirium after thoracic surgery // Ann Thorac Surg – 2005. – Vol. 79, №3. – P. 1004-1009.
8.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV).Washington DC: APA. – 1994.
9.Matsushita T., Matsushima E., Maruyama M. Early detection of postoperative delirium and confusion in a surgical ward using the NEECHAM confusion scale // General Hospital Psychiatry – 2004. – Vol. 26. – P. 158-163.
10.Pfitzenmeyer P., Musat A., Lenfant L., et al. Postoperativecognitivedisorders in the elderly // Presse Med – 2001. – Vol. 30, №13. – P. 648-652.
11.Sharma P.T., Sieber F.E., Zakriya K.J., et al. Recovery Room Delirium Predicts Postoperative Delirium After Hip-Fracture Repair // Anesth Analg – 2005. – Vol. 101. –P. 1215-1220.
12.Trzepacz P.T., van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium // Oxford: Oxford University Press – 2002. – P. 51-90.|
13.Vaurio L.E., Sands L.P., Wang Y., et al. Postoperative Delirium: The Importance of Pain and Pain Management // Anesth Analg – 2006. – Vol. 102. – P. 1267-1273.
14.Leung J. M., Sands L. P., Mullen E. A., et al. Are Preoperative Depressive Symptoms Associated With Postoperative Delirium in Geriatric Surgical Patients? J Gerontol A Biol Sci & Med Sci // 2005. – Vol. 60. – P. 1563-1568.
15.Sandberg O., Gustafson Y., Brannstrom B., Bucht G. Clinical profile of delirium in older patients // J Am Geriatr Soc – 1999. – Vol. 47, №11. – P. 1300-1306.