TRAVMADAN SONRA İNKİŞAF EDƏN PNEVMONİYALAR VƏ ONLARIN MƏHKƏMƏ TİBBİ ƏHƏMİYYƏTİ

28-01-2020

Açar sözlər: travma; döş qəfəsi; pnevmoniya

Məhkəmə-tibbi praktikada demək olar ki, hər gün travmadan baş vermiş  hadisələrə rast gəlinir. Bu hadisələrdə ölümə səbəb həm travma, həmçinin həmin travmaların fəsad və ağırlaşmaları səbəb olur. Pnevmoniya həmin ağırlaşmalar içərisində əsas yerlərdən birini tutur.

Kliniki, məhkəmə-tibbi və patoloji anatomik araşdırmalar göstərir ki, pnevmaniyalar həm döş qəfəsi travmalarının, həm də digər lokalizasiyaların travması (qarnın, başın, fəqərə sütununun) zamanı inkişaf edə bilər.

Hazırki işimizin məqsədi Bakı şəhərində baş vermiş istehsalat və məişət travmaları nəticəsində kəskin ağciyər iltihabı ilə nəticələnən hadisələrin məhkəmə-tibbi materiallar əsasında öyrənməkdən ibarətdir. Nəzərə alanda ki, iltihab travmadan 12 saat sonra klinik əlamətlərlə biruzə olunur, biz əsasən travmadan sonra ilk yeddi günə qədər vəfat etmiş şəxslərin ekspertiza materiallarını araşdırmışıq.

Məhkəmə-tibbi praktikada demək olar ki, hər gün travmadan baş vermiş  hadisələrə rast gəlinir. Bu hadisələrdə ölümə səbəb həm travma, həmçinin həmin travmaların fəsad və ağırlaşmaları səbəb olur. Pnevmoniya həmin ağırlaşmalar içərisində əsas yerlərdən birini tutur [2].

Kliniki, məhkəmə-tibbi və patoloji anatomik araşdırmalar göstərir ki, pnevmaniyalar həm döş qəfəsi travmalarının, həm də digər lokalizasiyaların travması (qarnın, başın, fəqərə sütununun) zamanı inkişaf edə bilər [3,4,5].

Müasir klassifikasiyaya görə travmatik pnevmaniya birincili və ikincili (simpatik) növə ayrılır. Birincili pnevmaniya əsasən döş qəfəsinin zədələnmələri zamanı ağ ciyər paylarında əmələ gələn iltihab nəzərdə tutulur ki, bu da zədələyici amillərin, infekt və mikroorqanizmin reaksiyası ilə izah olunur.

İkincili pnevmaniya döş qəfəsinin əks tərəfində və yaxud bədənin digər nahiyələrində törənən xəsarətlər zamanı inkişaf edir və bu sinirreflektor mexanizmlə əlaqədardır.

Travmadan sonrakı pnevmaniyanın əmələ gəlməsində orqanizmin soyuması, aclıq, emosional gərginlik və sinir gərginliyindən əmələ gələn yorğunluq, bədənin kəskin ağrıları böyük rol oynayır. Kəskin ağrılar çox vaxt tənəffüs hərəkətlərinin məhdudlaşmasına səbəb olur (3,5).

Bir sıra müəlliflər pnevmaniyanın travma ilə birbaşa əlaqəsinin olduğuna ehtiyatla yanaşmağı tövsiyyə edirlər. Belə ki, bu hadisələrdə zərər çəkənin fərdi xüsusiyyəti və pnevmaniyanın əmələ gəldiyi şərait böyük rol oynayır və odur ki, öyrənilməlidir.

Pnevmaniyanın inkişafı çox halda, yaralanmanın xarakterindən və lokalizasiyasından asılıdır. Travmadan sonra pnevmaniya ilə ağırlaşma: döş qəfəsi, qarın, kəllə, üz-çənə və onurğa zədələnmələrində əsasən ilk on gün müddətində inkişaf edir. Bu zaman, pnevmaniya əsasən, ağciyərlərin aşağı paylarında yerləşir və ocaqlı xarakter daşıyır.

İşimizin məqsədi: Bakı şəhərində baş vermiş istehsalat və məişət travmaları nəticəsində kəskin ağciyər iltihabı ilə nəticələnən hadisələrin məhkəmə-tibbi materiallar əsasında öyrənməkdən ibarətdir. Nəzərə alanda ki, iltihab travmadan 12 saat sonra klinik əlamətlərlə biruzə olunur, biz əsasən, travmadan sonra ilk yeddi günə qədər vəfat etmiş şəxslərin ekspertiza materiallarını araşdırmışıq.

Araşdırdığımız 52 hadisədən (2005-2015-ci illər) - 31 hadisə nəqliyyat travmalarına, 12 hadisə hündürdən yıxılmaya, 6 hadisə küt travmalara, iki hadisə isə iti alətlə zədələnmələrə aid olmuşdur. Bu travmalar, xarakterinə və lokalizasiyasına görə müxtəlif olmaqla, çoxu həyatla bir araya sığmayan xəsarətlər olmuşdur və birinci sutkada ölümlə nəticələnmişdir.

37 hadisədə meyidin məhkəmə-tibbi müayinəsində və mikroskopik müayinədə ağciyərlərdə kəskin iltihab əlamətləri aşkar edilməmişdir. Ancaq xırda və bəzən iri ölçülü səthi və toxuma daxili qansızma, ödem əlaməti, emfizema, atelektaz sahələri və zəif kapilyar doluqanlılıq müəyyən edilmişdir. Müayinə olunan meyitlərdən, 21 yaşdan 47 yaşadək olan 9 kişi cinsli və 6qadın cinsli zərərçəkənlərdə ağciyərlərin iltihab əlamətləri aşkar edilmişdir. Onlardan 10 hadisə nəqliyyat travması, 5 hadisə hündürdən yıxılma ilə əlaqədardır. Bu travmaların nəticəsi aşağıdakı kimi müəyyən edilmişdir: kəllə tağı və əsası sümüklərinin sınığı (5 nəfər), baş beynin əzilməsi-silkələnmə ilə 6 nəfərdə, döş qəfəsinin sıxılması və əzilməsi 5 nəfərdə, çanaq sümüklərinin sınığı 2 nəfərdə, ətrafların travması və amputasiyası 7 nəfərdə. Qeyd edilən zədələr bəzən göstərilən eyni adamlarda aşkar edilib.    

Bütün zərərçəkənlər ağır, hüşsuz vəziyyətdə hadisədən bir saata qədər müddətdə müalicə müəssisələrinə daxil olmuşdur. Daxil olan 11 zərərçəkəndə bədən hərarəti 36,8°-dən 38°C-dək olmuş, sonradan hərarət 39-40,8°-ə qalxmışdır. Xəsarət alanların dördündə ölüm birinci-ikinci sutkada baş vermiş, bu zaman onların bədən temperaturu 37°C ərəfəsində qalmışdır. 8 nəfərdə qanın klinik-laborator müayinəsi aparılmış və eritrositlərin çökmə sürətinin tezləşməsi  və leykositoz müəyyən edilmişdir.

Hadisədən sonra 3 nəfər 14-20 saat, 10 nəfər bir sutkadan üç sutkayadək, qalan 2 nəfər isə 5-7 sutka yaşamış və vəfat etmişdir.

Müayinə zamanı 6 nəfərə klinikada pnevmoniya diaqnozu qoyulmuşdur. 2 nəfər klinikaya daxil olduqdan iki sutka sonra, üç hadisədə isə xəstəyə üçüncü sutka diaqnoz təyin edilmişdir. Bu şəxslər travma aldıqdan sonra 30 saatdan 7(yeddi) sutkayadək yaşamışlar. Onların diaqnozu qətiləşdirildikdən sonra pnevmoniya əleyhinə müvafiq müalicə təyin edilmişdir. Digər 9(doqquz) nəfərdə isə ölməmişdən əvvəl, kliniki olaraq, “ağciyərlərin əzilməsi”, “döş qəfəsinin sıxılması”, “hemotoraks”, “ağciyərlərin qanla aspirasiyası” və s. diaqnoz müəyyən edilmişdir.

Meyitlərin məhkəmə-tibbi müayinəsi zamanı 9(doqquz) nəfərdə ağciyərlərdə iltihab, 0,5-dən 8,0 sm-dək ölçüdə olan tünd qırmızı rəngli bərkləşmə sahəsi ilə özünü göstərmişdir. Kəsdikdə tünd-qırmızı və ya boz-qırmızı rəngli, havasız yaxud, xeyli havasızlaşmış sahələr aşkar edilmişdir. Həmin sahələri sıxdıqda, kəsik səthindən bulanıq-qırmızı rəngli maye, bronxlardan isə irinli-selikli tıxac ifraz olunur. Adətən bu ocaqlar ağciyərlərin aşağı payının qabırğayanı və arxa-aşağı səthlərində yerləşmişlər. Ağciyərlərin digər sahələri xəmirvari konsistensiyada qırmızı-boz-çəhrayı rəngdə olub, kiçik və bir qədər böyük ölçülü qansızmalarla örtülmüş vəziyyətdə olmuşdur. Belə mənzərə, əsasən, döş qəfəsinin travmalarında müşahidə edilmişdir. Digər 6 hadisədə (15-dən) makroskopik mənzərə başqa cür olmuşdur: ağciyərlər bozumtul-çəhrayımtıl rəngdə olub, kəsik səthində ocaqlı dəyişikliklər olmadan, xırda qansızmalar və ağciyər toxumasının ödemi olmaqla özünü göstərmişdir. Hemotoraks və qabırğaların sınması zamanı plevrada da dəyişikliklər aşkar olmuşdur. Mikroskopik müayinə zamanı bərkimə ocaqlarında ağciyərlərin iltihab əlaməti mənzərəsinin bütün faktorları müəyyən edilmişdir. Makroskopik müayinədə 6 nəfərdə, pnevmoniya ocaqları aşkar edilməmişdir. Həmin meyitlərdən təşrih zamanı götürülmüş tikələrin histoloji müayinəsində, kapilyar hiperemiya fonunda bronxların iltihabi dəyişikliyinə, periferik qansızma sahələrinin yanında isə kataral, kataral-fibrinoz alveolit tapılmışdır. Göstərilən histoloji dəyişikliyə əsasən ocaqlı bronxopnevmoniya diaqnozu qoyulmuşdur. Müayinələrə əsasən 11 hadisədə xırda ocaqlı bronxopnevmoniya, 4 hadisədə isə iri ocaqlı bronxopnevmoniya diaqnozu təsdiqlənmişdir. Aparılan müayinələrin obyekti az olduğuna görə bədənin müxtəlif nahiyələrinin mexaniki travmasından sonra inkişaf edən pnevmoniyaların patogenezini təyin etmək çətindir. Ancaq hesab edirik ki, aparılan araşdırmaya görə iki qrup pnevmoniyanın inkişafını ayırd etmək olar: birinci qrupa ağciyərlərin- birbaşa travması ilə əlaqədar ağciyər ağırlaşmasından inkişaf edən pnevmoniya aiddir. Bizim araşdırmada 5 hadisədə döş qəfəsinin qapalı zədələnməsi, 4 hadisədə isə bədənin ümumi silkələnməsi-hündürdən düşmə və nəqliyyat travmasında pnevmoniya baş vermişdir. İkinci qrupa isə döş qəfəsinin birbaşa travması ilə deyil, digər nahiyələrin travmasından inkişaf edən, sinir reflektor mexanizm nəticəsində inkişaf edən ikincili postravmatik pnevmoniyalar aiddirlər.

Travmadan sonrakı pnevmoniyaların birinci qrupunda da sinir reflektor təsiri inkar etmək olmaz. İkinci qrupda olduğu kimi birinci qrup pnevmoniyada da hüşun itməsi, sonra isə qısamüddətli olsada şok vəziyyəti, hemodinamik pozğunluq, dalınca ürək fəaliyyətinin aşağı düşməsi, ağciyərlərin ventilyasiya qabiliyyətinin zəifləməsinə və bronxlarda selik əmələ gəlməsinin durğunluğuna səbəb olur. Sonradan bronxların seliklə tutulması ağciyərlərin müvafiq paylarının atelektazına və həmin ağciyər sahələrinin iltihabına gətirib çıxarır. Müşahidələrimizdə 6(altı) hadisədə pnevmoniya yalnız mikroskopik müayinədə aşkar edilmişdir. Bu hadisələrdə travma özü çox ağır olduğu üçün, pnevmoniyanın ölümə səbəb olmasını güman etmək olmaz. Belə halda ölümə şok, qanitirmə və s. səbəb ola bilər, bunu ölümün 14 saatdan bir sutka yarımadək müddətdə baş verməsidə göstərir.

Digər 5 hadisədə də ölüm tez – 1-2 sutkada baş versə də, bu hadisələrdə artıq həmin müddətdə pnevmoniya qədərincə inkişaf etmişdir və meyidin məhkəmə-tibbi, histoloji müayinəsi ilə təsdiq edilmişdir. Odur ki, güman edirik, bu halda pnevmoniya ölümün baş verməsini şərtləndirir.

Digər 4 (dörd) hadisədə, əsas xəsarətlər – qabırğaların qapalı sınığı ağciyərlərin zədələnməsi ilə, çanaq və  ətraf sümüklərinin sınığı, baş beynin silkələnməsi ilə kombinasiyasında ölüm 3-7-ci sutkada baş vermişdir. Fikrimizcə, həmin dövr ocaqlı bronxopnevmoniya geniş inkişaf səviyyəsində olub, həmçinin iki tərəfli inkişaf etdiyinə görə pnevmoniya ölümün patogenezində başlıca rol oynamışdır.

Bu pnevmoniyanı əsas xəstəliyin ağırlaşması kimi, bilavasitə ölümə səbəb olan patologiya hesab etmək olar.

Nəticələr Ağır travma almış şəxslər, xəsarət aldıqdan 12 saatdan 7 sutkayadək müddətdə öldükdə, meyidin məhkəmə-tibbi müayinəsi zamanı, hadisələrin beşdə birində bronxopnevmoniya tipli ağciyər ağırlaşmaları müəyyən edilir.

Ağciyər ağırlaşmaları təkcə xəstəliyin gedişini ağırlaşdırmır, eyni zamanda sağalma prosesini ləngidir və bəzən ölümə səbəb olur.

Mexaniki zədələnmədən baş vermiş ölüm hadisələrində meyidin məhkəmə-tibbi müayinəsi zamanı ağciyərlər tərəfindən ağırlaşmanı birinci təyin edirlər, cünki vəziyyətin ağırlığı ilə əlaqədar olaraq və həyatın qısa davam etməsi nəticəsində klinisistlər həmişə diaqnoz qoya bilmirlər.

Travmadan sonrakı pnevmoniyaya diaqnoz qoymaq üçün hökmən ağciyərlərin histoloji müayinəsi aparılmalıdır, çünki pnevmoniya əlamətləri makroskopik müayinə zamanı həmişə mümkün olmur.

Meyidin məhkəmə-tibbi müayinəsində pnevmoniya aşkar edilərsə, hökmən onun meyitdə olan travma ilə səbəbli əlaqəsinin olub-olmamasını, məhkəmə-tibbi rəydə isə ölümün baş verməsində rolu təyin edilməlidir.     

 

ƏDƏBİYYAT- ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

 

1. Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Тяжелая внеболыничная пневмония// Русский мед. журн, – 2001. – Т. 9, – № 5, – С. 177 – 178.

2. Жуков, В. А. Атипичная пневмония - первая волна .-.Москва: СИНТЕГ, 2004. - 104 c.

3. Белых А.Н. К характеристика переломов ребер от ударов невооружунного человека Теория и практика судебной медицины – 2000 год. с/петербург

4. Зарнадзе Н.Р. Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург 2007. – 26 с.

5. Зарнадзе Н.Р. Постравматическая пневмония призакрытой травме груди, переломох ребер. Дисс.т.к.м.н.  Санкт-Петербург. 2007. – 180 с.