İŞEMIK İNSULTUN MÜALİCƏSİNƏ MÜASİR YANAŞMALAR

03-02-2020

Açar sözlər: işemik kaskad,reperfuzion terapiya,trombolizis,endovaskulyar trombektomiya

 Ключевые слова: ишемический каскад, реперфузионная терапия, тромболизис, эндоваскулярная тромбектомия

Keywords:ischemic cascade, reperfusion therapy,thrombolysis, endovascular tromectomy

Işemik insultun vaxtında düzgün diaqnostikası adekvat terapiyanın aparılması üçün xəstəliyin anamnezi və klinik şəklinin analizinə və əlavə müayinə metodlarının- qanın və likvorun analizi,baş beynin KT və MRT müayinələrinə,baş beynin magistral damarlarının ultrasəs dopleroqrafiyasına,ehtiyac olduqda angioqrafiya və exokardioqrafiya müayinələrinin  nəticələrinə əsaslanır.

Aparılmış tədqiqatlar əsasında,beyin toxumasının infarktının 2 əsas mexanizm üzrə formalaşmasına gətirib çıxaran qan təchizatının çatışmazlığının müxtəlif dövrlərində hemodinamik və metabolik dəyişikliklərin mərhələliyi müəyyən edilmişdir: nekroz və apoptoz və ya proqramlaşdırılmış hüceyrə ölümü. Müəyyənləşdirilmişdirki,infarktın böyük hissəsinin formalaşması artıq insultun birinci əlamətlərinin meydana gəlməsindən 3-6 saat keçdikdən sonra başa çatır.Ocağın tam formalaşması isə 48-72 saat və daha çox davam edir [1].

“İşemik kaskad”ın səbəb və nəticə əlaqələrinin və terapiya üçün əhəmiyyətliliyi əsasında onun ardıcıl etap sxemi təklif edilmişdir:1)beyin qanaxımının azalması;2)qlutamat ekzaytoksikliyi; 3)kalsiumun hüceyrədaxili toplanması; 4)hüceyrədaxili fermentlərin aktivləşməsi; 5) azot oksidinin  sintezinin artması və oksidant stressinin inkişafı, 6)erkən reaksiyalı genlərin ekspressiyası; 7)işemiyanın uzaq nəticələri; 8) apoptoz.

Kaskadın hər bir etapı terapevtik təsir üçün bir hədəf ola bilir. Ən erkən mərhələdə kaskadın kəsilməsi müalicənin böyük effekti ilə müşaiyət oluna bilir.”İşemik kaskad”ın inkişafı baradə mövcud olan təsəvvürlərə uyğun olaraq  işemik insultun terapiyasının 2 əsas istiqaməti ayırd edilir: 1) beyin toxumasının perfuziyasının yaxşılaşdırılması(kaskadın 1-ci mərhələsinə təsir göstərmək); 2) neyroprotektor terapiyası (kaskadın 2-8 –ci mərhələlərinə təsir göstərmək) [2].

Reperfuzion terapiyanın ən radikal metodu trombolitik maddələrin istifadəsidir.Lakin,plazminogenin toxuma aktivatorunun istifadəsi trombun orta və iri kalibirli arteiyalarda yerləşməsi zamanı aterotrombotik insultun başlanmasının birinci 3-6 saatı ərzində mümkün sayılır.Onun 0.9 mq/kq bədən çəkisi dozasında arteriyadaxili,venadaxili və ya lokal olaraq yeridilməsi zədələnmiş damarın tez rekanalizasiyasına nail olmağa imkan yaradır.

Trombolitiklərlə müalicə ilə müqayisədə bəzi müəlliflərin mülahizəsinə əsasən insultun erkən müalicəsində endovaskulyar tromboektomiya əməliyyatının aparılması yüksək perspektivə malikdir.Beynin iri və orta kalibirli damarlarından trombun mexaniki ekstraksiyası metodu selektiv arteriyadaxili trombolizisdən daha effektli sayıla bilir [3].

Anamnezində hipertoniya xəstəliyi və şəkərli diabet olan  54 yaşında  kişi 2019-cu ilin iyun ayında Naftalan sanatoriyasında müalicə alarkən vəziyyəti pisləşdiyinə görə yuxululuq və ətraflarında olan güşsüzlük səbəbiylə Gəncə beynəlxalq xəstəxanasına daxil olur.Nevroloji müayinədə xəstənin huşu sopor vəziyyətində,bəbəklər anizokorik,sağ gözdə ptoz, nitqi anlaşılmayacaq qədər ağır dizartrik,əzələ gücü tetraplegiya şəklində pozulmuş olduğu müəyyənləçdirilir.

Beyində KT müayinəsində hemorragiya aşkar edilmir.Beyin MRT müayinəsində isə bilateral serebellar,körpü mərkəzində və sol yuxarı körpü bölgəsində işemik insult sahələri,sağ beyincik yarımkürəsində 7 mm ölçüsündə kəskin dövr işemik insult müəyyən edilir. MRT T1-T2 sekanslarında bazilyar arteriya axımı izlənməmişdir.Hər 2 vertebral arteriyada,  bazilyar arteriyada axıma aid T2 rejimlərdə “flow void” siqnalı görülməmişdir(okkluziya).

Xəstənin şikayətlərinin başlanğıcının 7-ci saatında ona ümumi vəziyyəti və müayinələrin nəticələri nəzərə alınmaqla trombolitik dərman verilməsi planlaşdırılmışdır.Xəstənin yaxınları ilə danışıqlar aparıldıqdan və risklər başa salındıqdan sonra xəstəyə 0,9 mq/kq dozasında aktilize (alteplaz) intravenoz  olaraq yeridilmiş və infuziya davam edtirilməsi şəraitində xəstəyə tromboektomiya əməliyyatı aparılmasına qərar verilmişdir.

Femoral punksiyaya qədər tromlitik terapiya davam etdirilmiş ,sonra dayandırılmışdır.

Əməliyyat: Ümumi sedasiya anesteziyası ilə sağ bud arteriyası punksiya olunmuşdur.Sağ onurğa arteriyasına Neuron Max kateteri yerləşdirilərək,angioqrafiya çəkilişi aparılmışdır.V4 seqmentdə tromboz müşahidə olunmuşdur və xəstədə bazilyar arteriyada axın izlənməmişdir.Tromb kütlələri Penumbra cihazı,Sofia 6F vasitəsilə aspirasiya olunmuşdur və nəticədə axım alınmışdır.Sol a.vertebralisin hipoplazik olduğu aşkar edilmişdir.Kateter çıxarılmış və aseptik sarğı qoyulmuşdur.

İlk tromboektomiya sınanması zamanı bazilyar arteriyada axım tam izlənmişdir. 

Xəstə 3 gün müddətində reanimasiya şöbəsində saxlanılmış, maye infuziyası təyin edilmişdir. 24 saat sonra kontrol baş beyin KT müayinəsi aparılaraq onda qanama olmadığı izlənmiş  və xəstəyə antikoaqulyant terapiyası başlanılmışdır.3 gün sonrasında klinik proqressivləşməsi görünməyən və vital dəyərləri stabil olan xəstə stasionar servisə qəbul edilmişdir.Xəstənin qan analizində C-reaktiv zülal dəyərləri yüksək olduğuna görə antibiotik təyin edilmiş,arterial təzyiqə nəzarət etməklə işemik insultun müalicə tədbirləri həyata keçirilmişdir.Etioloji olaraq xəstəliyin böyük damar aterotrombozu nəticəsində inkişaf etdiyi nəzərə alınaraq xəstənin ikili antiaqreqant altında təqib edilməsi,fizioterapevtik müalicənin aparılması  uyğun sayılmışdır.

Xəstənin stasionarda ən son nevroloji müayinəsi zamanı gözləri açıq vəziyyətdə məkana və zamana görə tam orientasiyalı, bəbəklər izokorik ,nitqi orta dizartrik,kranial sinir sistemi intakt,əzələ gücü ikitərəfli üst ətraflarda 4/5, aşağı ətraflarda 3/5-4/5 şəklində tetraparez kimi qiymətləndirilmişdir.12 gün stasionar müalicəsindən sonra xəstə evə buraxılmışdır və 7 gün ərzində Sumqayıt şəhər xəstəxanasında da müalicə davam etdirilmişdir.

Stasionar müalicələrdən sonra xəstə 1,5 ay müddətində antiaqreqant qəbulu və hemodinamik göstəricilərin tənzimi şəraitində ambulator olaraq, reabilitasiya müalicəsini davam etdirmişdir. Bu müddətdə xəstənin nevroloji statusunda əhəmiyyətli dərəcədə müsbət dinamika qeydə alınmışdır.Xəstənin nevroloji çatışmazlıqları - nitqində dizartriklik azalmış,sol ətraflarda yüngül koordinasiya pozuntuları saxlanılmaqla əzələ gücü praktik olaraq bərpa olunmuşdur.

Beləliklə,xəstənin stasionara vaxtında çatdırılması və müayinəsi nəticəsində işemik insultun erkən diaqnozuzunun müəyyənləşdirilməsi, vaxtından 1 saat gec olmasına baxmayaraq (7 saat) trombolizis terapiyasının aparılması qərarına gələrək, onun başlanılması həkimlərin  düzgün seçimi kimi qiymətləndirilməlidir.Daha sonra gec başlanıldığına görə trombolizisə tam etibar etməyərək, tromboektomiya əməliyyatının müvəffəqiyyətlə həyata keçirilməsi xəstədə aterotrombotik tipli işemik insultun müalicəsi istiqamətində atılan  adekvat addımlardan hesab olunmalıdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Şirəliyeva R.K..Kliniki nevrologiya, II hisssə,Bakı,”Abşeron Nəşr” 2009,s.29-59.
2.Хасанова Д.Р., Данилов В.И..Инсульт.Современные подходы диагностики, лечения и профилактики.Геотар-Мед.Россия,2019,352 стр.
3.Домашенко М.А., Пирадов М.А..Достижения в лечении ишемического инсульта: вчера,сегодня,завтра. «РМЖ»,2013,с.1514.