SAĞLAMLIQ

HAMİLƏLİKDƏ PİYLƏNMƏNİN ANA BƏTNİNDƏKİ DÖLÜN DAMARLARININ ENDOTELİNƏ TƏSİRİ

16-02-2016

     Müasir dövrdə inkişaf etmiş ölkələrdə dölün bətndaxili ölümünün səbəblərinin araşdırılması gündəmdə olan mühim məsələlərdəndir/1/. Amerika Ginekoloqlar Asosiasiyası (ACOG) hestasiya yaşı 20 həftədən çox olan döl ölümünü “Bətndaxili fetal ölüm” adlandırır/2/.
     Araşdırmalar fetal ölümün 90% halda doğum fəaliyyəti başlamamışdan öncə baş verdiyini göstərir/3/. Dölün bətndaxili ölümünün səbəblərinə nəzər yetirsək, burada  həm dölə, həm də anaya aid risk faktorları mövcuddur.
     Anaya aid olan risk faktorlarının arasında digərləri ilə birgə həmçinin piylənməni qeyd etmək olar/4/. Piylənmə bədəndəki yağ qatının artmasıdır ki, bu da əsasən qeyri-düzgün və həddindən çox qidalanma nəticəsində ortaya çıxan bir xəstəlikdir. Səbəblərə nəzər yetirsək, burada genetik, metabolik, hormonal, hipotalamik, psixoloji, sosial-iqtisadi, qeyri-düzgün qidalanma və fiziki aktivliyin olmamasını bir yerdə qeyd etmək olar. Kliniki olaraq piylənmənin dərəcəsi  bədən kütlə indeksinə (BKİ) əsasən qiymətləndirilir və bu göstərici bədən çəkisinin (kq) boyun uzunluğunun kvadratına (m²) nisbəti kimi hesablanır.Cədvəl 1-də BKİ əsasən piylənmənin dərəcələri göstərilmişdir/5/.

Жядвял  № 1.

Piylənmə dərəcələri/5/

      Piylənməsi olan qadınlarda  insulinə qarşı rezistentlik və hiperinsulinemiya öz novbəsində VEGF(vascular endothelial growth factor) – vaskulyar endotelial böyümə faktoru  səviyyəsinin azalmasına gətirib çıxara bilər/7/. VEGF - vaskulogenezə və angiogenezə təsir göstərən qlikoproteindir/6/. Embrional dövrdə VEGF çatışmamazlığı olduğu halda damarların yetərli inkişaf etmədiyi üçün anadangəlmə anomaliyaların sayının yüksəldiyi göstərilmişdir/7/.

Material və metodlar: 

Tədqiqata daxil edilən xəstələr 2 qrupa ayrıldı

1. Piylənmə qrupu – 13 hamilə qadın. Heç bir xəstəliyi olmayan, hamiləliyi qeysəriyyə kəsiyi vasitəsilə başa çatdırılan, BKİ 30 kq/m^{2 –} dan yuxarı olan hamilə qadınlar
2. Kontrol qrup – 46 hamilə qadın. Heç bir xəstəliyi olmayan, doğuş sancısı başlamazdan öncə mamalıq göstərişlərinə görə qeysəriyyə kəsiyi vasitəsilə uşaq dünyaya gətirən və BKİ 30 kq/m² -dan aşağı olan hamilə qadınlar

Tədqiqata daxil edilmə kriteriyaları:

hamiləliyin təqib edilməsi üçün həkimə müarciət edən  xəstələr
ilk trimestrdə qanda ac qarına şəkərin səviyyəsinin normal olduğu xəstələr
xromosom anomaliyaları skrininqi normal olan xəstələr
tədqiqatda iştirak etməyə razılıq verən xəstələr

Tədqiqatdan xaric edilmə kriteriyaları:

hamiləlikdən öncə şəkərli diabet diaqnozu qoyulmuş
çox döllü hamiləlik
şəkər və protein metabolizminə təsir göstərə biləcək hər hansı qaraciyər, böyrək və qalxanvari vəzin xəstəliyinin olması
xəstənin yaşının 18-dən az və ya 45-dən çox olması
bədən kütlə indeksinin 18-dən aşağı olması
siqaret çəkən,   spirtli içklər və digər maddələr qəbul edən qadınlar

Müayinə üsulları:Tədqiqat tək mərkəzli, multidisiplinar, prospektiv xəstə-kontrollu  tipli araşdırmadır. Tədqiqatda iştirak edən bütün xəstələrin ətraflı anamnezi toplanıldı. Hestasiya müddəti son menstruasiya tarixinin ilk gününə görə hesablandı. Bütün hamilələrdə təxminən doğuşa 1 həftə qalmış uşaqlıq arteriyasının doppler müayinəsi aparıldı. Eyni zamanda doğuşdan öncə hamilələrin qanında CRP(C-reaktiv protein), trigiseridlər, ümümi xolesterin və onun fraksiyaları-  HDL, LDL səviyyələri ölçüldü. Doğuşdan sonra göbək ciyəsinin ən proksimal hissəsi (qarının ön divarından təxminən 1.5 – 2 sm-lik məsafədə) kəsilib formalin məhluluna yerləşdirlib immunohistokimyəvi müayinə üçün patoloji laboratoriyaya göndərildi. Bütün hamilələrə 24-28 həftələrində hestasional şəkərli diabet skrininqi aparıldı. Piylənməsi olan xəstələrdə və qeysəriyyə kəsiyi olan sağlam qadınlarda göbək ciyəsi venasının intimasında olan VEGF səviyyəsinə əsaslanaraq hamiləliyin nəticəsi müqayisə edildi. VEGF səviyyəsi ilə ananın uşaqlıq arteriyalarının, göbək ciyəsi arteriyasının doppler müayinəsinin nəticəsi arasında olan əlaqə araşdırıldı.
     Bütün statistik analizlər SPSS (Statistical Packagefor Social Sciences, version 15, Inc, USA) proqramı vasitəsi ilə hesablandı. İki qrup müqayisəsində Mann-Whitney U  testi istifadə edildi. Nəticələrin korrelasyası isə Spearman üsulu ilə edildi.

Nəticələr:Xəstələrə aid olan məlumatlar, laborator nəticələr və müvafiq VEGF səviyyələri cədvəl 2-də göstərilmişdir. Cədvəl 2–də göstərildiyi kimi, piylənməsi olan xəstələrdə CRP səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olduğu göstərildi p=0.008 (p

Жядвял  № 2.

Qruplar arasında müxtəlif göstəricilərə görəəldə olunmuş fərq (pəmli)

	Piylənmə qrupu	Kontrol qrupu	p*
N	13	46
BKİ (kqm2)	32±4,42 (22-38)	26,03±2,84 (22,1-29,6)
Çəki artımı	14,69±9,85 (-10-27)	12,85±5,90  (-2-24)	0.252
Yeni doğulmuşun çəkisi	3473±384 (2570-4000)	3246±345 (2320-3950)	0.122
Ümumi xolest.(mqdl)	241,08±37,64 (204-324)	238,52±37,09 (171-329)	0.646
Tri-qliserid (mq/dl)	262,31±52,67 (185-379)	231,25±90,26 (74-567)	0.80
HDL (mq/dl)	58,85±10,19 (38-76)	62,23±13,18 (37-98)	0.601
LDL (mq/dl)	129,92±40,99 (78-218)	142,89±66,28 (42-400)	0.769
CRP (mq/dl)	13,18±8,51 (1,8-30,4)	7,35±6,64 (0,9-36,5)	0.008
VEGF	4,58±2,78 (1-9)	5,05±2,68 (1-12)	0.702

Yeni doğulmuşun çəkisinin piylənmə qrupunda  daha çox olmasına baxmayaraq, bu göstərici statistik baxımdan önəmli olmadı (p=0.122).

Biokimyəvi göstəricilərə nəzər yetirsək, trigliserid və ümumi xolesterin səviyyəsi piylənmə qrupunda daha yüksək olmuşdur. Amma bu fərq statistik olaraq əhəmiyyətli olmadı (p=0.80; p=0.646).

     HDL və LDL səviyyəsinin isə əksinə piylənmə qrupunda daha az olduğu göstərildi. Amma bu biokimyəvi göstəricilərinin heç biri statistik olaraq əhəmiyyətli olmadı (p=0.601; p=0.769).
     VEGF səviyyəsi kontrol qrupunda, gözlənildiyi kimi, daha yüksək oldu. İki qrup arasında fərq nəzərə çarpacaq dərəcədə olsa da, statistik nöqteyi nəzərdən əhəmiyyətli olmadı (p=0.702).
     VEGF səviyyəsi kontrol qrupunda, gözlənildiyi kimi, daha yüksək oldu. İki qrup arasında fərq nəzərə çarpacaq dərəcədə olsa da, statistik nöqteyi nəzərdən əhəmiyyətli olmadı (p=0.702).

Жядвял  № 3.

BKİ-nin göstəricilərə olan təsiri

	p1	OR2	%95 CI3
VEGF səviyyə	0,002	0,808	0,705-0,926
Çəki artımı	0,649	1,014	0,954-1,079
CRP	0,016	1,074	1,014-1,139
Yeni doğulmuşun çəkisi	0,451	1,000	0,999-1,001

 

 

 

 

¹p
²OR- odds ratio (odds nisbəti)
³CI- confidence interval (əminlik intervalı)

     Tədqiqata qatılan bütün qadınlarda BKİ ilə VEGF səviyyəsi, hamiləlikdə çəki artımı, CRP səviyyəsi və yeni doğulmuşun çəkisi arasında reqresiya analizi (Binary Logistik, Enter) aparıldı. Nəticələr cədvəl 3-də göstərillmişdir. Hamiləlikdə çəki artımının və yeni doğulmuşun çəkisinin BKİ-dən asılı olmadığı ortaya çıxdı (p=0,649 və p=0,451). CRP və VEGF səviyyələrinin hamiləlikdə piylənmədən statistik baxımdan əhəmiyyətli dərəcədə asılı olduğu göstərildi (p=0,002 və p=0,016).
     Bundan başqa doppler göstəriciləri ilə VEGF səviyyəsinin arasındakı əlaqə dəyərlərndirildi. Nəticələr  cədvəl 4-də göstərilmişdir.

Жядвял  № 4.

VEGF səviyyəsi ilə doppler göstəriciləri arasında korrelyasiya analizi

Doppler göstəriciləri	p*
Orta serebral arter. piksistolik axım sürəti	0,422
Orta serebral arter. pulsatillik indeksi	0,986
Orta serebral arter. rezistentlik  indeksi	0,821
Umbilikal arter. pulsatillik indeksi	0,098
Umbilikal arter. rezistentlik indeksi	0,110
Uşaqlıq arter. pulsatillik  indeksi	0,454
Uşaqlıq arter. rezistentlik indeksi	0,593

^*p<0,05 əhəmiyyətli

 

     Keçirilən analizlərə əsasən VEGF səviyyəsində qruplar arasında fərq aşkarlandığına baxmayaraq, bu fərq doppler göstəricilərində ortaya çıxmadı.
     Orta serebral arteriyanın pik sistolik axım sürəti, pulsatillik indeksi və rezistentlik  indeksi qiymətləndirildi. Bu göstəricilərlə VEGF səviyyəsi arasında əhəmiyyətli əlaqə aşkarlanmadı (p=0.422; p=0.986; p=0.821).
     Göbək ciyəsinin arteriyasının pulsatillik indeksi və rezistentlik indeksi dəyərləndirildi. Bu iki göstəriciylə VEGF səviyyəsi arasında əhəmiyyətli əlaqə aşkarlanmadı (p=0.098; 0.110).
     Uşaqlıq arteriyasının pulsatillik  indeksi və rezistentlik indeksinin göstəricilərinə nəzər yetirsək, burada da VEGF səviyyəsi arasında statistik əhəmiyyətli əlaqə qeydə alınmadı (p=0.454; p=0.593).

Müzakirələr:Aparılmış tədqiqatlarda VEGF endotel hüceyrələrinin apoptozunun qarşısını almaqla, onları qoruma xüsusiyyətinə malik olduğu göstərilmişdir/6/. Hiperinsulinemiya ve dislipidemiya VEGF səviyyəsinə təsir göstərə biləcək vəziyyətlərdir və buna görə də araşdırmaya piylənməsi olan qadınlar daxil edildi və kontrol qrupu ilə müqayisələr aparıldı.
      Hamilə qadının bədən çəkisi hamiləliyin nəticəsinə ciddi şəkildə təsir göstərə bilər. Hamiləlikdə  18-22 hestasiya həftələrində aparılan ultrasəs müayinəsi dölün daxili orqanlarının dəyərləndirilməsi üçün qızıl standart kimi qəbul olunmuşdur və BKİ bu müayinənin dəqiqliyinə təsir göstərə bilər/8/. Hamiləlikdə BKİ artdiqca dölün ürəyini, onurğa sütununu, böyrəklərini, diafraqmasını və göbək ciyəsi kimi strukturlarını dəyərləndirmək bir xeyli çətinləşir/9/. Piylənmədən əziyyət çəkən qadınlarda hipertenziya və preeklampisya halları daha çox rast gəlinir, belə ki, BKİ 30 kq/m² olan qadınlarda bu patologiyalara BKİ 20kq/m² qadınlarla müqayisədə 3.3 dəfə daha çox rast gəlinir/10/.
      Hamiləlikdə piylənmə ilə əlaqəli olan ağırlaşmalar: preeklampsiya, tromboemboliya, anadangəlmə anomaliyalar, makrosomiya, çiyinin distoziyası, qeysəriyyə kəsiyinin sayının artmasıdır. Uşaqlarda rast gəlinən uzun müddətli ağırlaşmalar arasında şəkərli diabet və piylənməni qeyd etmək olar/11,12/.
      Piylənməsi olan qadınlarda həm BKİ-nin çox olması, həm də VEGF səviyyəsinin azalması bu xəstəliyin hamilələrdə yüksək riskli bir patologiya olduğunu göstərir. VEGF səviyyəsinin hamiləlikdə yüksəlməsinin döl üçün qoruyucu bir mexanizm olduğu düşünülür/3/. Əgər bu mexanizmin piylənməsi  olan qadınlar kimi riskli hamiləliklərdə pozulduğunu təxmin etsək, bu xəstələrə hamiləlik dövründə VEGF verilməsi qəfil və səbəbi bilinməyən döl ölümünü və anadan gəlmə malformasiyaları azalda biləcəyini təxmin etmək olar. Bu məsələyə tam aydınlıq gətirmək üçün daha çox prospektiv tipli kliniki araşdırmalara ehtiyac var.
     Doppler ultrasəs müayinəsi döldə başverə biləcək bir çox patologiyaların diaqnostikasında aparıcı rol oynayır/13/. Bu müayinə vasitəsilə dölün böyük damarları müayinə edilir və bir çox patoloji vəziyyətlərin yaranması zamanı bu damarlarda olan dəyişiklikləri dəyərləndirməklə aşkar oluna bilir.
     Beləliklə, bu araşdırma zamanı  uşaq dünyaya gəldikdən sonra onun damarlarındakı VEGF səviyyəsi ilə hamiləlik zamanı edilmiş doppler müayinəsinin nəticələrini müqayisə edildi və aparılmış analizlərə əsasən, bu göstəricilər arasında  statistik əhəmiyyətli bir əlaqə aşkar edilmədi.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1. Eskes TKAB: Introduction. In Nijhuis J (ed): Fetal Behavior. New York, Oxford University Press, 1992,p xv.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Perinatal and infant mortality statistics. Committee Opinion 167, December 1995.
3. World Health Organization: Neonatal and perinatal mortality. Country, regional and global estimates. Geneva, Switzerland 2006
4. ACOG Clinical Management guidelines for obstetricians-gynecologists. ACOG practice bulletin. Management of stillbirth. Obstet Gynecol. 2009; 113:748-761.
5. National Heart, Lung and Blood İnstitute. Guidelines on overweight and obesity: the electronic textbook. Assessment of weight and body fat. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf Accessed June, 2010
6. Gupta K. Kshirsagar S, Li W VEGF prevents apoptosis of human microvascular endothelial cells via opposing effects on MAPK/ERK and SAPK/JNK signaling. Exp Cell Res 1999;247:495-504
7. Z. Yang, X. Mo, Q. Gong, et al. Critical effect of VEGF in the process of endothelial cell apoptosis induced by high glucose. //Apoptosis 2008;13:1331–1343
8. Wolfe H.M.,  Sokol R.J., Martier S.M., Zador I.E. Maternal obesity: a potential source of error in sonographic prenatal diagnosis. //Obstet Gynecol 1990;76:339-342
9. Hendler I, Blackwell SC, Bujold E,  et al. Suboptimal second-trimester ultrasonographic visualization of the fetal heart in obese women: should we repeat the examination?//J ultrasound Med 2005;24:1205-1209.
10. Baeten JM, Bukusi EA, Lambe M, et al. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. //Am J Public Health 2001. 91, 436-440.
11. ACOG Practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Gestational diabetes. ObstetGynecol 2001;30:525-538
12. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29:49-55
13. Filkins K, Koos BJ. Ultrasound and fetal diagnosis. CurrOpinObstetGynecol 2005;17:185-195.