QICIQLANAN BAĞIRSAQ SİNDROMUNUN MÜALİCƏSİNİN MÜASİR VƏZİYYƏTİQICIQLANAN BAĞIRSAQ SİNDROMUNUN MÜALİCƏSİNİN MÜASİR VƏZİYYƏTİ

28-05-2022

Müasir təsəvvürlərə görə Qıcıqlanan bağırsaq sindromu (QBS) mədə-bağırsaq traktının funksional pozğunluğu olub, defekasiyanın sayının və ya nəcisin konsistensiyasının dəyişməsi ilə özünü büruzə verən qarında periodik ağrılarla müşayiət olunur. QBS müşahidə olunan xəstələrdə bağırsaq funksiyasının pozulması, bir qayda olaraq qarnın köpməsi və çoxlu qazın xaric olması ilə müşayiət olunur. QBS-nin qastroenteroloji yönümlü xəstəliklərin strukturundakı aktuallığı yalnız xəstələrin həyat keyfiyyətinin nəzərə çarpacaq dərəcədə azalması ilə deyil, həm də üzvi patologiyanın səbəbini aradan qaldırmağa yönəlmiş diaqnostik tədbirlərin birbaşa və dolayı iqtisadi xərcləri ilə vurğulanır [1.2.3].

       Müxtəlif epidemioloji tədqiqatlara əsasən QBS-nin yayılması dünyanın ayrı-ayrı yerlərindən asılı olaraq 10-25% arasında dəyişir. Aparılmış 80 tədqiqatın nəticələrini birləşdirən son metaanalizlərdən birində dünya əhalisinin 11,2%-nin QBS -dən əziyyət çəkdiyi qeyd edilir  [4,5].

       2016-cı ilin mayında dərc olunan IV baxış Roma meyarlarında mədə-bağırsaq traktının funksional xəstəlikləri, daha çox QBS ilə xəstə olan xəstələrin müalicəsini və dünya diaqnostika təcrübəsini ümumiləşdirmişdir. Bu razılıq sənədində ekspert birliyinin rasionalist təkliflərinə və son klinik tədqiqatların nəticələrinə arxalanaraq QBS-nin diaqnostik meyarları dəqiqləşdirilmişdir [4,5].

       IV baxış Roma meyarlarına (2016-cı il) uyğun olaraq QBS diaqnozunu qoymaq üçün xəstədə qarın nahiyəsinin təkrarlanan ağrısının ən azı son 3 ayda həftədə 1 dəfə  aşağıda qeyd olunan 2 və ya daha artıq meyarlarla birləşmiş şəkildə özünü büruzə verməsi tələb olunur:

defekasiya ilə

nəcis ifrazı  sayının artması ilə

nəcisin formasının dəyişməsi ilə [3,7]

       QBS-nin müalicəsi mürəkkəb çoxkomponentli xarakter daşıyır. IV Roma meyarlarının müasir tövsiyələri artıq bir sıra tədqiqatlarda sınaqdan çıxarılmışdır ki, bu tədqiqatlar onların kifayət qədər yüksək effektivliyini  göstərir. Qeyd etmək la­zımdır ki, QBS olan  xəstələrin heç də hamısı tibbi yardıma görə müraciət etmirlər. Çox tez-tez xəstələr son dərəcə məyus olur, özlərinə qapılır, QBS əlamətlərini nifrət ilə qəbul edir, sərbəstliklərini, utancaqlıqlarını bildirirlər və vəziyyətlərini hər şəkildə gizlədirlər. Bundan əlavə artıq tibbi yardım üçün müraciət edən xəstələr klinik simptomların davamlılığı səbəbindən müalicədən son dərəcə narazı olurlar [3,8,9]. Amerikada aparılmış onlayn sorğuya əsasən QBS olan xəstələrin yalnız 1/3-i göstərilən tibbi yardımdan razı qalmış, bununla yanaşı 40%-ə qədər respondentlər həddindən artıq narazı olduqlarını bildirmişlər [10]. QBS olan xəstələr şikayətlərini təsvir etmək lazım olduqda narahatlıq hiss edirlər, həkimin cüzi diqqəti və qayğısını öz hesablarına qəbul edərək həkimlərin onları xəyal qurmaqda günahlandırdıqlarını (simptomlarını şişirtdiklərini) düşünürlər və ya əksinə, həqiqi vəziyyətin ciddiliyini onlardan gizlədirlər. Eyni zamanda həkimlər özləri də uğursuzluqla üzləşə bilər, xəstənin müalicə fonunda davam edən simptomları, müalicənin görünməz tərəfləri və təklif olunan terapevtik rejimlərlə əlaqəli xəstənin neqativliyi barədə şikayətləri ilə qarşılaşırlar. Ədəbiyyata görə xəstələrin 50%-dən çoxu bağırsaq simptomlarından utanaraq diaqnozunu qohumlarından və dostlarından gizlədir [11,12,13,].

       Ona görə də ilk növbədə QBS-nin müalicəsi çərçivəsində birinci və əsaslı rol həkimlə xəstə arasında etibarlı qarşılıqlı münasibətlərdir ki, bu da xəstəyə təyin olunmuş müalicəyə xəstənin optimal yanaşmasını təyin etməyə imkan verir. Sonrakı müalicəvi taktika dərman müalicəsi və farmakoterapiyanın təyinindən ibarətdir[3,9]. QBS olan xəstələrin həyat tərzi modifikasiyasında təbabətin rolu barədə göstəricilər çox deyil. Ümumillikdə xəstələrə yüngül fiziki hərəkətlər, psixoemosional gərginliyin azaldılması, yuxunun sutkada 7-8 saatdan az olmaması tövsiyə olunmalıdır. Bu tövsiyələrə bir çox mütəxəssislər tərəfindən QBS simptomatikasını azalmağa imkan verən amillər kimi baxılır [14,15,16].   

       QBS olan xəstələrin müalicəsində dietik modifikasiyaların əhəmiyyəti vacib­dir. Müəyyən olunmuşdur ki, qeyri-mütəmadi qidalanma, meyvə və tərəvəzdən az istifadə və “fast food”ların tez-tez istifadəsi QBS əlamətlərinin artmasına səbəb ola bilər [17,18]. Düzgün qidalanmaya qida qəbulu üçün kifayət qədər zamanın olması, oturan yerdə yemək və gecə çox gec yeməmək aiddir [18].

       Spirtli içkilər, həmçinin tərkibində kofein, ədviyyat və yağlı qida olan yeməklər xəstəliyin simptomlarının güclənməsini artırır [19]. Kofein duz turşusunun ifrazını və yoğun bağırsağın hərəki aktivliyini artırır [20]. Kapsaitsin acı bibərin aktiv komponentidir və qarında ağrı, qıcıqlanma törədir [21]. Yağlı qida onikibarmaq bağırsağa daxil olaraq qastrokolitik refleks yaradır. Bundan əlavə yağ nazik bağırsağın motorikasına təsir edir. Bu mexanizmlərdən bəziləri bu qidaların QBS-nin simptom-larını nə üçün ağırlaşdırdığını izah edə bilər [20,22]. Çətinliklə həzm olunan belə qidaların (məsələn kələm, lobya) istifadəsini məhdudlaşdırmaq lazımdır. Bunlar fermentləşməyə və qazın yaranmasına səbəb olur. Tərkibində çoxlu kofein olan qazlı içkilərin sui-istifadəsi, xüsusilə QBS-Q (qəbizlik) olan xəstələrə məsləhət görülmür [23].  

       Həm qida istehlakı üçün tövsiyə olunan, həm də istehlak üçün arzuolunmaz olan qida məhsullarının böyük bir siyahısı FODMARda yer alır [24]. Liflə əlaqəli qazın yaranması QBS olan xəstələrdə şişkinlik və meteorizmi şiddətləndirə bilsə də lif istehlakının artması (dietik və əlavə) ilk növbədə terapiya kimi tövsiyə olunur. Karbofil birləşmələri kimi  həll olan liflər, məsələn sitrusel (metilselluloza), fiberson (polikarbofil Ca) və bağayarpağı kəpək kimi həll olmayan liflərdən daha məsləhətlidir [25].

       Qeyd etmək vacibdir ki, kətan toxumu qida lifləri üçün faydalı mənbədir. Kətan toxumu 100 qram toxum başına 22 qram pəhriz lifi verən faydalı bir qida lifidir. Onların qəbulunu sutkada 4-12 qramdan başlayaraq 24 qrama qıdır artırmaq və 6 aya qədər müddətdə istifadə etmək məsləhət görülür. Kətan toxumunun istifadəsini mütləq suyun qəbulu ilə yanaşı etmək lazımdır (12 qram kətan toxumuna 150 ml maye) [18].

       QBS müalicəsində antidepressantlardan istifadə olunur. Tritsiklik antidepressantlar və selektiv serotonini geri alma ingibitorları depressiyalarda, həyəcan pozulmalarında və neyropatik ağrıların  müalicəsində istifadə olunur. QBS zamanı kətan toxumunun təsir mexanizmi hələ aydınlaşdırılmamışdır.  Onları bir neçə həftə ardıcıl qəbul etmək olar, lakin lazımi doza depressiyada istifadə olunan dozadan çox az olmalıdır. Tritsik antidepressantlar spazmolitiklərlə birgə təyin oluna bilər və onların gecə qəbul edilməsi yuxunu yaxşılaşdıra bilər. Bunların istifadəsi az dozadan başlayaraq tədricən artırılmalıdır. Dezipramin gecələr 25-100 mg təyin edilir, amiltriptilin gecələr 50-100 mg təyin edilir. Selektiv serotonini geri alma ingibitorları QBS-nin depressiya ilə müşüyiət olunduğu hallarda daha faydalıdır və xəstəyə xəstəliyin simptomlarını yaxşı qəbul etməyə və ümumi halın yaxşılaşmasına kömək edir. Paroksetinin məsləhət olunan dozaları sutkada 10-40 mg, sertralin 25-100 mg, sitalopram 10-40 mg-dır [20,24,26].

       Çoxsaylı alt tipli QBS olan 523 xəstədə müxtəlif tsiklik antidepressantların təsirini qiymətləndirən 8 aşağı səviyyəli randomizə olunmuş klinik tədqiqatların sistematik icmalı xəstələrin ümumi rifahında yaxşılaşma və qarın ağrısında azalma olduğunu göstərdi. Ağızda quruluq və yuxululuq kimi yan təsirlər tez-tez müalicənin dayandırılmasına səbəb olur [27].

QBS səbəbindən qarında ağrı və spazmı aradan qaldırmaq üçün spazmolitiklər təyin olunur ki, bunlar da ağrını azaldır, saya əzələlərin yığılması visseral hiperhəs-saslığa təsir göstərə bilir [28]. Əsasən disiklomin sutkada 10-20 mkq dozada, otiloniy-bromid 40-80 mq sutkada 3-4 dəfə, mebeverin 136 mq sutkada 3 dəfə təyin olunur. Qəbizliyi olan xəstələrdə spazmolitiklərin mütəmadi təyini antixolenergik təsirə görə məhdudlaşdırıla bilər. Ən çox təsadüf olunan yan təsirlər ağızda quruluq, baş-gicəllənmə və görmə itiliyinin azalmasıdır [20,24]. 2893 xəstənin iştirakı ilə aparılmış 22 klinik müayinənin metaanalizi zamanı 12 spazmolitikin təsiri effekti qiy-mətləndirilməsi göstərdi ki, kətan toxumu qlobal simptomların və qarında ağrının azalmasında əhəmiyyətli effekt göstərir [16,29].

       Bu günkü gündə beynəlxalq konsensus QBS olan müxtəlif yaşlı xəstələrə bu tərkibində oliqo- (fruktan vı qalaktan), di-(laktoza), monosaxaridlər (fruktoza) və poliol (FODMAR) fermenti olan dieta tövciyə edir. Müxtəlif kliniki sindromlu  QBS olan xəstələrin qidasından LOW-FODMAR sxemi üzrə qida məhsullarının çıxarılması qaz əmələgəlmə prosesini azaldır və bağırsağın yığılma fəallığını normallaşdırır ki, bu da xəstəliyin kəskinləşmə tezliyini azaldaraq belə xəstələrin həyat keyfiyyətini artırır [30,31].

 

QBS müalicəsində istifadə okunan əsas dərmanlar və onların dozası [13].

Ağrını aradan qaldıran preparatlar
Qiostin butilbromid Mebeverin Pinaver bromid Alverin sitrat + simetikon	10 mq (1-2 tab. 3-5 dəfə/sut) 200 mq (1 kapsul 2 dəfə/sut)  50 mq, 100 mq (1-2 tab. 2 dəfə/sut) 60 mq+300 mq (1 kapsul 2-3 dəfə/sut)
Qəbizliyi aradan qaldıran preparatlar Nəcisin həcmini artıran yumşaldıcılar (bağayarpağı toxumunun boş qabıqları) Psilium 850 mq, istifadə qaydası: 2-3 kapsul gündə 3 dəfə, çoxlu maye ilə (1 kapsula 40 ml maye) Osmatik yumşaldıcılar (makroqol 4000, laktuloza) daxilə qəbul üçün gel: 5 ml gel (1 ölçü qaşığı) - 1,75 q laktuloza və 3,2 q yumşaq ağ parafin və duru parafin  (sutkada 1-3 ölçü qaşığı axşamlar) Bağırsaq motorikasını stimulyasiya edən yumşaldıcı maddələr (bisakodil) 5 mq (1-3 tab. sutkada 1 dəfə axşam) 13-14 gündən çox olmayan müalicə kursu
Diareyanı aradan qaldıran preparatlar Loperamid hidroxlorid. Doza 2 mq. İstifadə qaydası: kəskin diareyada 1 doza - 4 mq, sonra - 2 mq hər defekasiya aktından sonra (nəcis duru olduqda). Xroniki diareyada I doza 2 mq, dəstəkliyən doza elə seçilir ki, difekasiyanın tezliyi sutkada 1-2 dəfə olsun (2-12 mq/sutka). Böyüklər üçün dəstəkləyən doza 16 mq təşkil edir.   Diosmektit 3 q (sutkada 3-6 paket) Rifaksimin 200 мг (hər 8 saatdan 1 tab.). Probiotiklər gündə 1-3 kapsul yemək vaxtı

                

Müəyyən olunmuşdur ki, insanın mədə-bağırsaq traktında 10¹⁴ qədər mikrob (1q tərkibə görə) yaşayır. Əvvəllər belə güman olunurdu ki, bağırsaq çöpləri növlə-rinin sayı 500-1000 arasında olur, lakin  müasir göstəricilər sübut edir ki, insanın bağırsaq mikrobiotasını 35000-dən çox bakterial növ təmsil edir [32,33]. Bu günkü gün artıq fikir söyləməyə imkan verir ki, insanda bağırsaq disbiozu insanın müxtəlif patoloji vəziyyətlərinin, eləcə də əhalinin 10%-dən çoxunda müşahidə olunan və insanın sosial - iqtisadi statusuna mənfi təsir edən QBS kimi xroniki xəstəliyin yaranmasında  əsas amil kimi çıxış edir [34,35].

       Bağırsaq bakteriyalarının disbalansı QBS-nin inkişafına təsir edir və faydalı növlərin kütləsinin artması patogen bakteriyaların miqdarının azalmasına və xəs­təliyin simptomlarının yüngülləşməsinə təsir göstərə bilər. BİO-Kult multiprobiotikin (14 müxtəlif bakterial ştamm) 16 həftə ərzində istifadəsi QBS-İ (ishal) olan xəstələrdə simptomların əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olmuş və xəstələr tərəfindən yaxşı mənimsənilmişdir. Bu nəticələr belə düşünməyə əsas verir ki, probiotiklər QBS-İ olan xəstələrdə faydalı olur və onların gələcəkdə öyrənilməsi məsləhətdir [36,37]. QBS simptomlarının azalması “Бибиформ” probiotikinin rifaksiman və mebeverinlə birlikdə təyin olunmasından 3 ay sonra baş vermişdir [38].

Son bir neçə onillikdə mütəxəssislər diqqəti QBS-nin dərman müalicəsinə yönəltmişlər. Aparılan tədqiqatların nəticələri ümumiləşdirilərək təhlil olunmuş və I, II, III Roma meyarlarının təcrübədə istifadəsi üçün tövsiyə olunmuşdur. Lakin onların tam təkmilləşdirilməməsi, müalicə effektinin kifayət qədər olmaması bu istiqamətdə tədqiqatları bir qədər də intensivləşdirmiş və bu öz əksini IV Roma meyarlarında (2016) tapmışdır. Təklif olunan tövsiyələrin təcrübi sınağı üzrə tədqiqatlar seriyası aparılmış və onların nəticələri analitik icmallarda verilmişdir [3,13,16]. Əsas dərman preparatları və onların dozaları şəkil 1-də göstərilmişdir.

IV Roma meyarlarına görə dərman müalicəsi üstünlük təşkil edən simptom prinsipi ilə təyin edilməsi təklif olunur. Dərman seçimi zamanı preparatın aşağıdakı xüsusiyyətlərinə və xarakterinə diqqət yetirmək lazımdır:

İstifadəsinə göstəriş

sübut olunmuş effekt

məlum olan təhlükəsizlik

uzun müddət istifadə imkanı

xəstəliyin patofiziolji mexanizmlərinin məcmusuna təsir etməsi [6,39].

        QBS-nin 3 alt tipə (QBS-Q (qəbizlik), QBS-D, QBS-Q(qarışıq)) bölünməsini nəzərə alsaq onların müalicəsi üçün müqayisəli differensasial taktika istifadə olunur. Bu ümumiləşdirilmiş şəkil 2-də verilmişdir.

Sxem 2.

QBS-ni alt tipindən asılı olaraq motor bacarıqlarının tənzimləyicisinin daxil edilməsi ilə (trimebutin) farmakoterapiyasının differensial taktikası  [3].

                                     

 Xəstəliyin xroniki gedişində müalicənin effektivliyi daha çöx xəstənin yanaş­masından, həkim ilə xəstə arasında inandırıcı münasibətin qurulmasından asılıdır. Xəstənin xəstəlik barədə məlumatlandırılması, həyat tərzinin dəyişdirilməsi üzrə tövsiyələr (eləcə də qidalanma və stressin idarə olunması) vacibdir. Həyat tərzinin dəyişməsinin QBS əlamətlərini aradan qaldırmadığı və xəstənin vəziyyətini yaxşı­laşdırmadığı hallarda spazmolitiklər, yumşaldıcılar, antidiareya əleyhinə kətan to-xumu, 5 – hidroksitriptamin – 3 - reseptorların antoqonistləri, antidepressantlar, həmçinin bağırsaq mikroflorasına təsir edən dərman müalicəsindən istifadə olunur.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Canavan C., West J., Card T. Review article: the economic impact of the ir­ri­table bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 2014 Nov; 40(9):1023-34.

2.Lacy B.E, Patel N.K. Rome Criteria and a Diagnostic Approach to Irritable Bowel Syndrome. J Clin Med. 2017 Oct 26; 6(11):99.

3.Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Оптимизация лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника: фокус на повышение комплаентности. Медицинс­кий совет. 2019; 3: 118-124

4.Lovell R.M, Ford A.C . Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Jul;10 (7):712-721.

5.Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol. 2014 Feb 4; 6:71-80.

6.Drossman D.A., Hasler W.L.Rome IV- Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016; 150: (6):1257-1261.

7.Lacy B.E.,  Mearin F, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology.-2016, - Vol. 150, N6. – P. 1393-1407

8.Drossman Douglas A, Chang L, Schneck Susan. et al. A focus group assess­ment of patient perspectives on irritable bowel syndrome and illness severity. Dig Dis Sci. 2009 Jul; 54(7):1532-41.

9.Halpert A.   Irritable Bowel Syndrome: Patient-Provider Interaction and Patient Education.J Clin Med. 2018 Jan 2; 7(1):3.

10.Drossman D. A, Morris C.B., Schneck S. et al.   International survey of patients with IBS: symptom features and their severity, health status, treatments, and risk taking to achieve clinical benefit. J Clin Gastroenterol. 2009 Jul; 43(6):541-50.

11.Ben-Ezra M.,  Hamama-Raz Y., Palgi S., Palgi Y. Cognitive appraisal and psychological distress among patients with irritable bowel syndrome. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2015; 52(1):54-9.

12.Hungin  A.P.,  Chang L, Locke G.R., et al., Irritable bowel syndrome in the United States: prevalence, symptom patterns and impact. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jun 1;21(11):1365-75.

13.Полунина Т.Е. «Синдром раздраженного кишечника и патология билиарного тракта». // Клинический обзор, Медицинский совет, 2020 (15), 28-38

14.Ford A.C, Moayyedi _{P., Lacy B.E. et al. AmericanCollege of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug; 109 Suppl 1:S2-26; quiz S27.}

15.Hirshkowitz M., Whiton K., Albert S.M. et al. National Sleep Foundation's sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health. 2015 Mar; 1(1):40-43.

16.Макаренко, Е. В. Синдром раздраженного кишечника: диетические реко­мендации и принципы лечения / Е. В. Макаренко // Вестник Витебского го­сударственного медицинского университета. - 2017. - Т. 16, № 6. - С. 23-34.

17.Guo Y.B., Zhuang K.M., Kuang L.,et al. Association between Diet and Lifestyle Habits and Irritable Bowel Syndrome: A Case-Control Study. Gut Li­ver. 2015 Sep; 9(5): 649–656.

18.McKenzie YA, Bowyer RK, Leach H, et al. British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guideli­nes for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 up date). J Hum Nutr Diet. 2016 Oct; 29(5):549-75.

19.El-Salhy M, Ostgaard H., Gundersen D., et al.,The role of diet in the pathogenesis and management of irritable bowel syndrome (Review). Int J Mol Med. 2012 May; 29(5):723-31.

20.Sultan S, Malhotra A. Irritable Bowel Syndrome. Ann Intern Med. 2017; 166 (11): ITC81-ITC96.

21.Horowitz M., Wishart J., Maddox A., Russo A.The effect of chilli on gastroin­tes­tinal transit. J Gastroenterology & Hepatology, 2012, Jan-Feb; 7(1): 52-6

22.Caldarella MP, Milano A, Laterza F, et al. Visceral sensitivity and symptoms in patients with constipationor diarrhea-predo­mi­nant irritable bowel syndrome (IBS): effect of a low-fat intraduodenal infusion. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;100(2):383-9.

23.Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Mar;40(1):141-62.

24.Пиманов С.И. Функциональные желудочно-кишечные расстройства: Римский IV консенсус: пособие для врачей – Витебск: ВГМУ, 2016-189 с.

25.Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1367-74.

26.Gershon MD, Tack J. The serotonin signaling system: from basic understan­ding to drug development for functional GI disorders. Gastroenterology. 2017 Jan; 132(1): 397-414.

27.Chang L, Lembo A, Sultan S. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the pharmacological management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014 Nov;147(5):1149-72.e2.

28.Khalif IL, Quigley EM, Makarchuk PA, et al. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses of irritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics). J Gastrointestin Liver Dis. 2009, Mar; 18(1):17-22.

29.Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al., Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD003460

30.Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, et al.  Diet low in FODMAPs reduces symp­toms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015 Nov;149(6):1399-1407.e1392.

31.Налетов А.В., Вьюниченко Ю.С. Использование диеты low-FODMAP -важный этап терапии детей с синдромом раздраженного кишечника // Пе­диатр. - 2017. - Т. 8. - № 6. - С. 94–9832.Frank DN. ST. Al Amand, RA Feldman (et al) Molecular-phylogenetic characterization of microbial community imbalances in human inflammatory bowel disease // Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Aug 21: 104(34): 13780–13785.

32.К.А.Айтбаев, И.Т.Муркамилов, В.В.Фомин и др. Синдром раз­дра­жён­ного кишечника: патофизиологическая роль дисбиоза кишечника и воз­мож­ности его модуляции // Медицинский Вестник Северного Кавказа 2018, Т.13, №11, с. 114-119

33.Ford AC. EM Quigley, BE Lacy [et al]  Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2014 Oct; 109(10): 1547-1561

34.Fried M, Gwee KA, Khalif I et al. Irratable Bowel Syndrome: a Global Perspective. World Gastroenterology Organization 2015; (9): 3-26

35.Ishaque SM, Khosruzzaman SM, Ahmed DS, Sah MP.  A randomized placebo-controlled clinical trial of a multi-strain probiotic formulation (Bio-Kult®) in the management of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol. 2018, N3, p. 14-22

36.Ивашкин В. Т., Зольникова О. Ю. Синдром раздраженного кишечника с позиций изменений микробиоты Рос. журн. гастроэнтерол гепатол колопрок­тол 2019; 29(1): 84-92

37.Крапивная О.В., Алексеенко С.А. Эффективность комбинированной терапии у пациентов с разными вариантами синдрома раздраженного кишеч­ника в сочетании с синдромом избыточного бактериального роста. Экспери­ментальная и клиническая гастроэнтерология 2018; 153(5): 19-23

38.Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. и др. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV. РМЖ. 2017, 25(10): 718-722