SAĞLAMLIQ

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСЕРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

06-10-2022

Xülasə: Məqalə perforativ qastroduodenal xoraların müalicəsində videolaparoskopik texnologiyaların tətbiqinə həsr edilmişdir. Perforativ mədə və onikibarmaq bağırsaq xoralarında videolaparoskopik tenologiyaların tətbiqi seçim əməliyyat hesab oluna bilər və açıq əməliyyatlarla müqayisədə bir sıra üstünlüklərə malikdir. Laparotomiya ilə bağlı bir sıra fəsadların əmələ gəlməsinin qaşısını alır, xəstələrin stasionarda qalma müddətini nəzarət qruppu ilə müqayisədə 12,2±1,0 -dən 6,8±1,2 günədək, əməliyyatdan sonrakı fəsadları 7,3%-dən 4,8%-dək azaldır, göstəriş və əks göstərişlərə düzgün riayət etdikdə pasiyentlərin həyat keyfiyyətlərini aşağı salmadan reabilitasiya müddətini qısaldır.

Açar sözlər: perforativ xora, cərrahi müalicə. videolaparoskopik texnologiya

Ключевые слова: прободная язва, хирургическое лечение, видеолапароскопические технологии

Perforativ qastroduodenal xoralarda videolaparoskopik texnologiyaların tətbiqində bizim təcrübəmiz

Key words: perforated ulcer, surgical treatment, videolaparoscopic technologies

Актуальность проблемы: Перфорация язвы желудка и двенадцати-перстной кишки относится к тяжелым, жизнеугрожающим состояниям, требующим экстренного оперативного вмешательства. Успехи современной фармакологии позволили сократить количество проводимых плановых оперативных вмешательствах при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 1,5-2 раза, но при этом количество операций по поводу перфоративных язв сохраняется на уровне 7,5 – 13 человек на 100000 человек [1]. Ушивание перфоративной язвы, описанное в 1880 г. Mikulich, и успешно выполненное в 1892 г. Heussner, продолжает оставаться наиболее часто используемым оперативным вмешательством при данной патологии, являясь технически простым и малотравматичным [2,3]. В настоящее время в хирургии осложнений язвенной болезни широко внедряются малоинвазивные методики лечения. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с перитонизацией прядью сальника впервые было описано Nathanson в 1990 г. Лапаротомные операции, сопровождаясь значительной травмой тканей передней брюшной стенки, часто приводят к развитию осложнений: как в раннем послеоперационном периоде – нагноений, эвентерации, так и развитием грыж передней брюшной стенки, лигатурных свищей, спаечной кишечной непроходимости впоследствии. Тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависит не только от объема оперативного вмешательства, но и от размеров операционной раны [4]. Использование радикальных методов лечения (первичной резекции желудка) сопровождается высокой летальностью, частым развитием пострезекционных синдромов (до 20 – 40%), а при ваготомии с пилоропластикой сохраняется риск развития рецидива язвы (до 25%) или развитие постваготомических осложнений [1]. Ушивание перфорации, не влияя на патогенез язвы, является паллиативным хирургическим вмешательством. Однако лапароскопическое ушивание совместно с использованием комплекса современных гастропротекторных и антисекреторных препаратов в послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения перфоративных язв, не снижая качества жизни пациента, так как позволяет избежать вышеуказанных осложнений [5,6]. В практическом отношении наиболее удобна классификация перфоративных язв, предложенная В.С. Савельевым и соавт. в 1976 году [7]. По локализации: 1) язва желудка – малой кривизны, передней стенки, задней стенки; 2) язва двенадцатиперстной кишки – передней стенки, задней стенки. По течению: 1) прободение в свободную брюшную полость; 2) прободение прикрытое; 3) прободение атипичное. Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны [8]. Язвы передней стенки тела желудка перфорируют в свободную брюшную полость реже, так как разрушение стенки желудка, прикрытой левой долей печени, может завершаться пенетрацией язвы в печень. Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, встречается достаточно редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с применением видеолапароскопические технологии.

Материал и методы Ретроспективно проанализированы истории болезни 186 пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, поступивших в хирургическое отделение Азербайджанский Государственный Институт Усовершенствования Врачей им.А.Алиева, ГКБ № -3 г. Баку, в хирургическое отделение НЦХ им. Акад.М.А.Топчибашева, "German Hospital", "Baku City Hospital","Medi Style Hospital" с 2015 по 2020 гг.

Всем больным выполняли клинико-инструментальные обследования Тщательно изучали исходное общее состояние больного, тип телосложения, положение больного на каталке, наличие или отсутствие признаков кровопотери, шока и интоксикации. До операции сравнительному анализу подвергнуты следующие параметры: возраст, пол пациентов, давность заболевания, количество баллов по шкале J Boye[9], оценка по шкале American Society of Anesthesiologists (ASA)[10]. Интраоперационные характеристики: тяжесть перитонита в баллах по мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ)[10], морфология зоны и диаметр перфоративного отверстия, вариант операции, продолжительность вмешательства, частота конверсий хирурги-ческого доступа, интраоперационные осложнения. После операции проанализи-рованы следующие параметры: частота и структура послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, выраженность послеоперацион-ного болевого синдрома, продолжительность госпитализации. Пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения.

Эндовидеохирургическая техника ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в основной группе была применена у 62(33,3%) пациентов. Прободная язва выходного отдела желудка II типа встретилась у 2(3,2%) больных, двенадцатиперстной кишки – у 60 (96,8%)пациентов. Из них: лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы было проведено у 36(58,1%)пациентов, видеоассистированное ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа у 26(41,9%) больных. В группу сравнения(контрольная) вошли 124(66,7%) больных. Они были прооперированы традиционным лапаротом-ным доступом. В основной группе мужчин было 40 ( 64,5%), женщин 22 (35,5%). Возраст больных варьировал от 19 до 78 года, средний возраст 38,2 ±2,0 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. В течение первых 6 часов с момента начала заболевания, за медицинской помощью обратились 4(6,5%),от 6 до 12 ч. – 7(11,3%), с 12 до 24 ч. – 46(74,2%), 24–48 ч. –4(6,5%), более 48ч.– 1(1,6%) пациентов.Распределение больных в зависимости от длительности язвенного анам­неза показало отсутствие достоверных отличий между группами. У 13(21,0%) пациента имелись сопутствующие заболевания различной степени тяжести. По результатам эндоскопического исследования желудка и двенадцати­перстной кишки была установлена следующая локализация патологического процесса. При этом руководствовались Международной анато­мической номенклатурой (Париж, 1955; Нью-Йорк, 1960). Локализация язвы в желудке в пилорическом отделе были у 2(3,2%), локализации язвенного дефекта в различных отделах луковицы ДПК- в передней стенке у -32(51,6%), в задней стенке - у 5 (8,1%), в верхней стенке у 20(32,3%),в нижней стенке у 3(4,8%) пациентов. Анализ топической локализации язвенного дефекта в ДПК продемон­стрировал преимущественное поражение передней стенки луковицы ДПК -32(51,6%).

Все поступившие пациенты с ПГДЯ были прооперированы. Диаметр язвы у обследованных пациентов в обеих групп был разлиным-от 5мм до 20 мм. Диаметр язвы до 5 мм наиболее часто был отмечен у больных с дуоде­нальной язвой, а диаметр дефекта от 6 до 10 мм - у больных с желудочной яз­вой. Клинические симптомы встречались практически с оди­наковой частотой в каждой группе. Практически у всех больных с прободной гастродуоденальной язвой имелись те или иные формы перитонита. В работе мы использовали классификацию перитонита, предложенную В.С. Савельевым и соавт. (2009.)[7].

По распространенности перитонита: 86,6 % больных имели распространенный перитонит, 13,4% местный. По характеру выпота: у 103(55,4%) больных имел место серозный перитонит, 72(38,7,%) серозно-фибринозный, 7(3,8%)фибринозно-гнойный, 4(2,2%) гнойны.

Для выбора метода оперативного лечения пациентов с прободной гастродуоденальной язвой мы применяли шкалу стратификации риска летальности J. Boey ( 1987) [9]. Для оценки тяжести перитонита у пациентов в группах использовали Мангеймский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index, МИП)[16]. Диагностику перфоративной язвы желудка и двенадцати-перстной кишки проводим, используя общепринятые диагностические методы – оценку жалоб, анамнеза, объективного статуса пациента, лабораторных методов – результатов анализа общего анализа крови, мочи, биохимии крови. В большинстве случаев клиника перфорации гастродуоденальной язвы не представляет особых затруднений. Наиболее типичными признаками наступления перфорации являются: внезапное начало в виде острой "кинжаль-ной" боли в области желудка с быстрым последующим распространением на весь живот, "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки, вынужденное положение тела больного с согнутыми коленями, боль усиливается при движении,"маска Гиппократа", цианотичность губ и сухость слизистых. Из специальных методов исследования, кроме обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования брюшной полости, применяем езофагофиброгастродуоденоскопию (ЕФГДС). Ю.М. Панцырев и соавт. считают проведение ЕФГДС обязательным условием при планировании проведения малоинвазивного вмешательства [1].

При возникновении подозрения на прикрытую перфорацию возможно провести компьютерную томографию(КТ), помимо традиционной рентгенографии брюшной полости. КТ показывает более диагностическую высокую точность (70–98%)[15.].КТ помогает исключить наличие другой патологии, не требующей экстренного хирургического лечения, например, острый панкреатит. K. Thorsen(2011) провел исследование, в котором сравнил обычную рентенографию брюшной полости и КТ, как методы исследования при прободной язве. Пневмоперитонеум был диагностирован у 99% больных, которым провели КТ [18]. Диагностическое преимущество КТ перед обзорной радиографией состоит в том, что при исслеовании можно увидеть симптомы: наличие свободной жидкости в брюшной полости, обнаружение воспаленной и утолщенной желудочной или дуоденальной стенки [17]. КТ может улучшить диагностическую точность, чувствительность и специфичность при использовании контрастного вещества и выполнение тройного контрастного исследования

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере, на базе процессора Pentium 2160 МГц с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2003 SP2 System Professional и Statistica 10.0.

Результаты и их обсуждение. Клиническое обследование пациентов на момент поступления в стационар включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, проведении объективного исследования с пальпацией и перкуссией живота, определение печеночной тупости, выявляли наличие или отсутствие перитонеальных симптомов. ЕФГДС выполняем всем пациентам на этапах диагностики или интраоперационно. При ЕФГДС определяем локализацию и размеры язвенного дефекта, характер язвенного поражения, наличие сочетанных осложнений, количество язв. К эндоскопическим признакам перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся резкое усиление абдоминальных болей при исследовании за счет инсуффляции воздуха непосредственно в брюшную полость; наличие выраженных признаков воспаления слизистой оболочки в области язвы, отсутствие "дна" язвы (визуализация перфорационного отверстия). Однако, у некоторых пациентов с осложненными формами язвенной болезни (стеноз выходного отдела желудка, грубая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки) или после приема пищи, при выполнении эндоскопии, не всегда удается визуализировать язвенный дефект. Однако при повторном (после ЕФГДС) рентгенологическом исследовании брюшной полости у таких пациентов определяется свободный газ под куполом диафрагмы. Указанной группе пациентов выполняем интраоперационную ЕФГДС (после ушивания язвы) с целью исключения сопутствующей перфорации язвы задней стенки желудка. После введения в брюшную полость 1,5-2,0 л раствора антисептика при инсуфляции воздуха в желудок через гастроскоп, при наличии прободной язвы задней стенки, определяются пузырьки воздуха в брюшной полости. Этот метод так же позволяет проконтролировать герметичность ушивания перфорации. Операцию начинаем с выполнения видеолапароскопии. После установки видеопорта в околопупочной области, вводим 2-3 дополнительных 5 мм троакара в правой и левой подреберных областях, выполняем санацию брюшной полости с отмыванием брюшной полости растворами антисептиков в объеме 3,5 -5 литров. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить локализацию, размеры перфорации, выраженность перифокальной воспалительной инфильтрации, распространенность перитонита и характер экссудата в брюшной полости [6]. Показаниями для выполнения лапароскопического ушивания перфорации считаем: 1) локализация язвы в доступном для ушивания месте; 2) давность перфорации не более 8-12 часов с развитием местного неотграниченного или диффузного серозно-фибринозного перитонита; 3) непродолжительный язвенный анамнез или его отсутствие ("немые" язвы); 4) размер перфорационного отверстия не более 5 мм в двенадцатиперстной кишке и 10 мм в желудке; 5) отсутствие других осложнений язвенной болезни. При наличии противопоказаний к эндоскопическому ушиванию перфоративной язвы пациенту выполняется лапаротомия. Перфоративное отверстие ушиваем отдельными узловыми интракорпоральными швами в поперечном направлении, место ушивания перитонизируем прядью большого сальника. Для введения иглы в брюшную полость делаем контраперту в правой боковой области (ее впоследствии используем для дренирования), затем корнцангом захватываем острый край иглы и вводим в брюшную полость. При ушивании язвы вкол и выкол иглы выполняем через все слои желудочной (кишечной) стенки, отступя от края перфорации не менее 5 мм. Количество швов определяется диаметром перфорационного отверстия [13,4]. С целью предотвращения распускания нити при ее завязывании первым накладываем тройной шов. Для ушивания используем нить PROLENE 2.0 (Ethicon, США). Брюшную полость дренируем поливинилхлоридными трубчатыми дренажами и перчаточной резиной в малый таз и к месту ушивания перфорации. Количество и расположение дренажей определяется распространенностью перитонита. При выявлении отека малого сальника, что может свидетельствовать перфорации, локализующейся на задней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки, и невозможности выявить данное состояние с помощью ЕФГДС, выполняем конверсию и ревизию сальниковой сумки для исключения перфорации задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В группе лапароскопического ушивания конверсия хирургического доступа была необходимой у 3 (8,3%) больных. Причины конверсии: негерметичность ушитой язвы, прорезывание швов, выявление при проведении интраоперационной гастроскопии сочетанных осложнений, потребовавших выполнения радикальной операции. При этом у 2 пациентов конверсия выполнена на ушивание из минидоступа, в одном случае перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполнена конверсия на лапаротомию резекцию желудка.

По данным литературы, у 2,7 – 10% пациентов с прободными язвами, перфорация сочетается одновременно с кровотечением [14,8]. При признаках желудочно-кишечного кровотечения (наличии "кофейной гущи" или свежей крови в назогастральном зонде, в месте перфорации или в свободной брюшной полости), свидетельствующих о наличии "целующихся" язв, когда язва передней стенки перфорировала, а задней кровоточит, выполняем интраоперационную ЕФГДС для оценки гемостаза и определения дальнейшей тактики лечения [15].

Показаниями к видеоассистированному ушиванию перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа считали: 1) отсутствие распространенного перитонита и паралитической кишечной непроходимости; 2) небольшие размеры язвенного дефекта (до 0,5 – 0,7 см); 3) локализацию перфоративного отверстия по передней стенке органа; 4) "неудобная" для лапароскопического ушивания локализация язвы;5) выраженный спаечный процесс в зоне операции; 6) отсутствие анамнестических, клинических, эндоскопических, лапароскопических признаков других осложнений язвенной болезни; 7) отсутствие признаков онкологического процесса в области язвенной перфорации.

Противопоказаниями к видеоассистированному ушиванию перфоратив-ной гастродуоденальной язвы из мини-доступа считали:

1)распространенный перитонит, с явлениями паралитической кишечной непроходимости; 2)выраженный периульцерозный инфильтрат; 3) тяжелую сопутствующую патологию в стадии декомпенсации; 4) язвенный дефект более 1 см в диаметре; 5) наличие признаков малигнизации язвы.

Положение больного на операционном столе лежа на спине. Больной фиксировался к операционному столу, с учетом возможного наклона стола, с целью улучшения визуализации во время операции, и более адекватной санации брюшной полости. Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга, одного ассистента и операционной сестры. Хирург располагался слева от больного, ассистент- справа.

Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполняли эндовидеолапароскопию. Интраабдоминальное давление поддержи-вали на уровне 10-12 мм.рт.ст. во время всей операции, так как такое давление дает возможность выполнить диагностическую лапароскопию и адекватную санацию брюшной полости. Для введения троакаров использовали следующие точки: 1-на 1,0-2,5 см. выше пупочного кольца для лапароскопа (10мм. троакар) 2-в правой мезогастральной области на 3,0-5,0 см. ниже края реберной дуги, по среднеключичной линии (для аспирационно-ирригационной системы). 3- в левой мезогастральной области, по среднеключичной линии (для аспирационно-ирригационной системы). Второй троакар вводили под обязательным визуальным контролем, после окончания диагностического этапа оперативного вмешательства. После принятия решения о малоинвазивном способе ушивания перфоративной язвы брюшную полость тщательно санировали. Наложения фибрина, по возможности, удаляли, путем введения зажима через 5 мм. доступ. Для установки дренажей использовали троакарные доступы. Дренировалось правое подреберье и, по необходимости малый таз. После выполнения лапароскопического этапа операции, извлекали инструменты, устраняли пневмоперитонеум. В проекции перфоративной язвы выполняли косой "минидоступ", на 1-3 см ниже реберной дуги, отступив, примерно около 5 см. вправо от срединной линии, либо, отступив на 2-4 см ниже правой реберной дуги и на 5 см вправо от срединной линии, вертикальный трансректальный разрез, длинной 3-6 см, устанавливали набор инструментов "мини-ассистент". Набор инструментов для минилапаротомии состоит из: опоры для прикрепления ранорасширителей, передвижных узких зеркал, одно из которых имеет источник света, который соединяется с осветителем при помощи фиброволоконного световода. В набор входят так же специальные зажимы, диссектор, и ножницы, облегчающие действия хирурга в брюшной полости через минилапаротомию. Область вокруг перфоративной язвы отграничивали марлевыми салфетками, ушивание перфоративного отверстия выполняли однорядными узловыми швами на атравматической игле. Вкол и выкол иглы производили через неизмененные, периульцерозным инфильтратом, ткани. С целью предупреждения стеноза пилорического отдела желудка, ушивание производили по линии перпендикулярной оси желудка. Линию швов перитонизировали прядью большого сальника. Операцию завершали установкой назогастрального зонда для декомпресии. Декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда проводится в течение двух-трех суток после операции. В послеоперационном периоде пациенты получали инфузионную, антибактериальную, противоязвенную терапию. Продолжитель-ность ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы составляла от 30 до 160 минут, средняя продолжительность операции в основной группе составила 46,2±6,8, в группе сравнения 71,0±8,2 минут. При исследовании болевого синдрома в течении первых суток после операции по шкале Wong-Baker суточная сумма баллов составила от 2 до 7, в среднем была равна 4,2±0,5 баллов. Температура тела приходила в норму, у пациентов в группе сравнения , в промежутке от 1 до 7 суток, в среднем через 3,9±0,2 суток. Температура тела приходила в норму, у пациентов в основной группе , в промежутке от 1 до 6 суток, в среднем через 3,5±0,6 суток.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились в 3 (1,6%) случаев. Несостоятельность ушитой язвы развилась в 2 (1,1%) наблюдениях у больных которым выполнено ушивание язвы из мини-доступа, в 1 (0,5%) случае, у больных которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы. У пациентов в 2-х случаях которым была ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из минидоступа, была выполнена релапаротомия резекция желудка по Бильрот-II, у 1 больного которым была выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, была выполнена релапаротомия, стволовая ваготомия, иссечение язвы, пилоропластика по Джабулею. Исход –выздоров-ления. Сроки пребывания в стационаре, пациентов контрольной группы варьировал от 6 до 14 койко-дней, в среднем -12,2±1,0 койко-дней. Сроки пребывания в стационаре, пациентов основной группы варьировал от 6 до 12 койко-дней, в среднем -6,8±1,2 койко-дней.

Больных активизируем на вторые-третьи сутки после операции. Швы снимались у больных основной группы на 5-6 сутки после операции. В удовлетворительном состоянии пациенты выписываются на 5-8 сутки после операции. После выписки из стационара пациенты направляются под амбулаторное наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, а через месяц амбулаторно обследуются с обязательным выполнением ЕФГДС.

Выводы.

1.Одним из главных достижений абдоминальной хирургии на современном этапе является ее малоинвазивное направление. Лапароскопический метод ушивания можно считать операцией выбора при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Лапароскопический метод имеет ряд преимуществ перед открытой операцией, позволяет избежать осложнений связанных с лапаротомией, уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре в среднем от 12,2±1,0 до 6,8±1,2 койко-дней, постоперационных осложнений от 7,3% до 4,8%, сократить период реабилитации при соблюдении показаний и противопоказаний к его выполнению.

(email:haciyeva [email protected])

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни / В сборнике: 80 лекций по хирургии. Под ред. Савельева В.С. – М., 2008. – С. 468 - 480

2. Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. – 2009. - № 3. – С. 46-52

3.Синенченко Г.И. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки. Санкт-Петербург, Фолиант. - 2007. - 190 с.

4.Поташов Л.B. Отдаленные результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2005. - № 5. – С. 40-42

5.Черкасов М.Ф., Бондаренко В.А., Ситников В.Н. и др. Роль эндовидеохирургии в диагностике и лечении неотложных хирургических заболеваний // Тез. докл. Пленума правления общества эндоскопических хирургов России, г. Ростов-на-Дону, 25-26 мая 2012. Ростов-на-Дону. - 2012. – С. 26 - 27.

6. Agresta F., Mazzarolo G., Ciardo L.F. et al. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed? A single-center review of a 15-year experience. Surg Endosc. 2008;22:1255—1262

7.Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2. Под ред. Савельева В.С. М.: Гэотар-Медиа, 2013. – С. 298-299

8.Лупальцов В.И. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: хирургическое лечение. - К.: Лига информ, 2009. — 133 с.

9. Boey J., Choi S.K.Y., Poom A. [et al.] Risk stratification in perforated duodenal ulcers: A prospective validation of predictive factors// Ann. Surg. 1987. – Vol. 205. – P. 22-26

10. Linder, M.M. The Mannheim peritonitis index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / M.M. Linder, H. Wacha // Chirurg. –1987. – Vol. 58, № 2.–P.84-92.

11. Thorsen K., Glomsaker T.B., A. von Meer [et al.] Trends in Diagnosis and Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer//J. Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, Issue 8. – P. 1329-1335.

12. Maniatis, V. Perforation of the alimentary tract: evaluation with computed tomography / V. Maniatis, H. Chryssikopoulos, A. Roussakis // Abdom. Imaging. – 2000. – Vol. 25. – P. 373–379

13.Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. – М.: Гэотар-Медиа, 2008. – 344 с.

14. Гостищев В.К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными и гастродуоденальными язвами // Хирургия. - 2009. - № 3. – С. 10-16

15.Литвинов Б.И., Бондаренко В.А., Турбин М.В. и др. Видеохирургические операции при перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки // Тез. докл. Пленума правления общества эндоскопических хирургов России, г. Ростов-на-Дону, 25-26 мая 2012. Ростов-на-Дону. - 2012. – С. 17.