BEYİNDAXİLİ QANAXMA İLƏ MÜŞAYİƏT OLUNAN İMMUN TROMBOSİTOPENİYANIN GEDİŞİ

19-04-2022

İmmun trombositopeniya (İTP) periferik qanda trombositlərin miqdarının azalması və qanaxmaya meyilliyin yaranması ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir (1,2). Xəstəliyin kökündə immun faktor dayanır, belə ki normal yaranmış trombositlər periferik qana keçdikdən sonra onlara qarşı yönələn autoantitellərlə qarşılaşır və qısa vaxtda bu qarşıdurmanın qurbanına çevrilirlər. Normada trombositlərin yaşama dövrü 8 – 10 gündür. Amma xəstəlik zamanı bu müddət qısalaraq 1-2 gün, hətta bir neçə saata enir, baxmayaraq ki sümük iliyində meqakoriositlərin miqdarı və fəaliyyəti normal və hətta əksinə, konpensator olaraq bir neçə dəfə artmış olur. Xəstəlikdə trombositlərin miqdarı (PLT) azalaraq 100 x10⁹/l- dən aşağı enir (3,4,5). Səbəb deyildiyi kimi, immun faktordur, başqa sözlə normal trombositlərə qarşı immun tolerantlığın pozulması nəticəsində antitellərin yaranmasıdır. Hər bir trombositin qlikoprotein (Gp) tərkibli membranası var. Bu tərkib immun yaddaş tərəfindən qəbul edilib və ömür boyu saxlanır. Amma müxtəlif patoloji hallarda immun yaddaşda gedən pozguntuluq, əsasən də bu prosseslərə nəzarət edən T- supressor limfositlərin miqdarının azalması və ya fəaliyyətinin zəifləməsi trombositlərin “özgə” kimi tanınmasına səbəb olur. “Özgələşmiş” trombositlərə qarşı B- limfositlər  tərəfindən  antitellər istehsal olunur. Bu antitellər üçün hədəf membran glikoproteinləri, xüsusən də  Gp II b/ III a/, Gp Ib /IX и GpV-dir (6,7). Antitellərlə yüklənmiş trombositlər makrofaqlar tərəfindən tutularaq məhf edilir. Bu prosses əsasən dalaqda baş verir. İmmun yaddaşın pozulması uşaqlarda çox zaman keçirilmiş virus və bakterial infeksiyalar, profilaktik peyvəndlər, soyuqlama, dərman vasitələrinin qəbulu  və s. bu kimi faktorlar ilə bağlıdır.

Xəstəlik qəfildən təzahür edən hemorragik elementlərin yaranması ilə başlayır. Hemorraqik elementlər özünün müxtəlifliyi ilə seçilir və adi petexial səpgilərdən tutmuş böyük hematomalar, qansızmalar, xarici və daxili qanaxmalara qədər təzahür edir. Xəstəlikdən ölüm nadir hallarda olur və bu əsasən beyin qansızmalarından sonra baş verir. Xəstəliyin ağırlığı birbaşa  trombositlərin səviyyəsi ilə bağlıdır. Bu səbəbdən də xəstəliyin müalicəsində məqsəd məhz trombositlərin səviyyəsini qısa vaxtda yüksəltməklə hemorraqik simptomların inkişafını dayandırmaq və baş verə biləcək ağır fəsadların, o cümlədən ölüm hallarının qarşısını almaqdır. Bu məqsədlə müxtəlif  hematoloji mərkəzlərin təklif etdiyi müalicə protokolları var ki, bunların da kökündə əsas aşağıdakı istiqamətlər dayanır: autoantitellərin yaranmasının qarşısını almaq, antitellərin trombositlərlə birləşməsinə mane olmaq, sensiblizasiya olmuş trombositlərin makrofaqlar tərəfindən faqositozuna mane olmaq, trombopoetinin səviyyəsini qaldırmaq hesabına meqakariositlərin apaptozuna mane olmaq (8,9,10,11). Müalicə məqsədi ilə steroid, blokator (yüksək dozalı vena daxili immunqlobulin -VDİG), interferon, rutiksimab,  trombopoetin təsirli  preparatlar və digər müalicə preparatları və metodları təyin edilmişdir. Bu müxtəlifliyə baxmayaraq hansı anda hansı taktikanın daha effektli olacağını demək və nə vaxt tam sağalma alınacağını əvvəlcədən söyləmək bu günədək mümkün olmamışdır. O səbəbdən hər bir xəstəyə individual yanaşmaq və həyat üçün vacib olan orqan və sistemlərin fəaliyyətini qoruyub saxlamaq ən önəmli şərtdir. Bu nöqteyi – nəzərdən biz praktikamızdan olan bir nümunəni sizə təqdim etmək istəyirik.

Xəstə H.F.13.04.2009-cu il təvəllüdlü, ilk dəfə Milli Hematologiya və Transfuziologiya Mərkəzinin uşaq şöbəsinə 2014-cü ilin mart ayında bədəndə səbəbsiz yaranan müxtəlif  xarakterli hemorragik elementlərlə müraciət etmişdi. Müayinələrdə (26.03.2014); QÜA: Hb – 102q/l, leyk.- 6,0x10⁹/l, PLT- 18,4x10⁹/l, digər göstəricilər – N. Koaquloqrammada: Düke üzrə qanaxma müddətinin uzanması (25¹), qan laxtası retraksiyasının zəifləməsi (“0”), qan laxtalanma müddəti normal (6,5¹) olması qeyd edilib. Sümük iliyi morfoloji müayinəsində: normal qanyaranma fonunda meqakariositlərin artması və onlardan trombositlərin ayrılmasının zəifləməsi müşahidə edilir. Daxili orqanların USM –də əsaslı dəyişiklik yoxdur, dalağın ölçüləri norma daxilindədir.

Alınan cavablar əsasında xəstəyə immun trombositopeniya diaqnozu qoyulmuş və standart doza Prednizalonla (2mq/kq/s) müalicə təyin edilmişdir. 3 həftəlik müalicə fonunda trombositlərin səviyyəsi (PLT) maksimal 66x10⁹/l-dək yüksəlmişdir və bundan sonra dərmanın dozası tədricən kəsilib. 1 ay sonra təkrar müayinədə PLT-15,2x10⁹/l, burun qanaxmasına meyillik müşahidə edilmişdir.  Xəstəyə “puls terapiya” aparılması qərara alınmış və Dexametazon 20mq/kq/s v/d 5 gün müddətində təyin edilmişdir. Müalicə fonunda klinik simptomlar ötmüş, amma PLT 45x10⁹/l  səviiyəsindən artıq qalxmamışdır. Ötən 1,5 ay müddətində hemorraqik simptomların təkrar yarandığını nəzərə alaraq xəstəyə ikinci dəfə “puls terapiya” təyin edilmişdir. Bu vəziyyətin nisbi normallaşmasına, PLT-nin  uzun müddət 25-60x10⁹/l civarinda qalmasına imkan vermişdir. Dinamik müayinələrdə trombositlərin periodik olaraq 100-115x10⁹/l-ə yüksəlməsi müşahidə edilib, amma orta rəqəm PLT 30-40x10⁹/l civarında olub. Xəstə nəzarətdə qalmış, periodik olaraq hemostatik, anqioprotektor, fitoterapiya müalicəsi qəbul etmişdir.

Sonuncu dəfə 2019-cu ilin sentyabr ayında, xəstəliyin davamlı 6-cı ilində trombositlərin kəskin enməsi ilə yanaşı (PLT- 10x10⁹/l) yüksək hərarətlə keçən KRVİ fonunda uşaqda nevroloyi simptomlar (baş ağrıları, huşsuzluq, qıcolmaya meyillik) müşahidə edilmişdır. Bununla əlaqədar 14.09.2019-də aparılan baş beynin nativ KT müayinəsində aşkarlanmışdır: Başın gicgah payında kəskin dövr intraparenximal qanaxma qeyd edilir. Supratentirolial sahədə orta xətdən sola doğru 11mm dislokasiya izlənir. Üçüncü və sağ yan mədəciklər kompressiya olunub.

Beləliklə, xəstəyə İmmun trombositopeniya xroniki forma, təkrarlanan residivli gediş, kəllə daxili qanaxma diaqnozu qoyulmuş və müalicə təyin edilmişdir: “Puls terapiya” Dexametazon ilə 20mq/kq/s v/d 5gün, trombosit kütləsi 2doza köçürülmüş və hemostatik preparatlar təyin edilmişdir (aminokapron t-su, disinon, transamin.). Bu fonda PLT 234x10⁹/l-ə yüksəlmiş və xəstəyə ertəsi gün (15.09.2019) “Sağ təpə-gicgah dekompressiyası kranotomiya, beyin daxili hematomanın xaric edilməsi”əməliyyatı aparılmışdır. Əməliyyatdan sonrakı günlərdə “puls terapiya” fonunda trombositlərin yenidən kəskin enməsi müşahidə edilib (19.09.2019: PLT - 40x10⁹/l). Xəstəyə təkrar trombositar kütlə köçürülmüşdür. 20.09.2019: PLT = 210x109/l.  Bu hemostaz balansını saxlamağa kömək etsə də 4 gün sonra (24.09.2019) PLT –nin 21x10⁹/l-ə enməsi ilə əlaqədar xəstəyə 3-cü dəfə trombositar kütlə köçürülmüş və blokator terapiya məqsədi ilə yüksək doza venadaxili immunoqlobulin (VDİG) - Oktaqam 400mq/kq/s 4gün təyin edilmişdir. Bu fonda nəticələr dinamik olaraq belə dəyişmişdir: 1-ci gün (25.09.2019) PLT: 210, 3-cü gün (27.09.2019) 150, 6-cı gün (30.09.2019) 102, 8-ci gün (02.10.2019) 19,5x10⁹/l olmuşdur (tablo 1).

 

 

Tablo 1.

Trombositlərin dinamik səviyyəsi

 

 Aparılan müalicənin effektivsiz-liyini nəzərə alaraq saxlanılan medikamentoz hemostatik terapiya fonunda xəstəyə Revoleyd (trombo-poetin) təyin edilmişdir (25mq sutkada 1dəfə). Bu fonda müalicənin 11-ci günü (04.11.2019) trombositlərin səviyyə-sində artım qeyd edilməyə başlamışdır: PLT-53x10⁹/l. Sonrakı günlərdə bu artım davam edərək 68x10⁹/l (16.11.19), 72x10⁹/l (23.11.19), 142x10⁹/l-ə yüksəlmişdir (11.01.2020). Bu müalicə stabil, uzun müddətli remissiya almağa imkan vermişdir. Hazırda xəstənin vəziyyəti kafi, hematoloji durumu qənaətbəxşdir. Baş beyin əməliyyatı ilə əlaqədar tədbirlər tam uğurla bitmişdir. Nevroloji simptomlar ötmüşdür. PLT 110-70x10⁹/l civarında qalır.

Beləliklə, təqdim olunan nümunə ilə bağlı aşağıdakıları deyə bilərik:

•İTP- nın uzun müddətli davam edən xroniki formasında təkrari residiv zamanı aparılan steroid “puls terapiya” və yüksək dozalı VDİG terapiya effektsiz olmuşdur.

•Həyat üçün ciddi təhlükəli olan beyin qanaxmasında hemostaz pozqunluğu köçürülmüş donor trombositləri və medikamentoz hemostatik terapiya hesabına bərpa olmuşdur.

•Trombositlərin stabil bərpası Revoleyd preparatı (trombopoetin) hesabına mümkün olmuşdur.

•Düzgün neyrocərrahi müdaxilə ölümün və mümkün olacaq nevroloji ağırlaşmaların qarşısını almışdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1.Детская гематология. Кн.под редакцией А.Г.Румянцева и др. Москва «ГЭОТАР – Медиа» 2015. 647с.
2.Воробьев А.И. Руководство по Гематологии. Том 3. Издательство «Ньюдиамед»,     Москва – 2005, стр.409.
3.Арайя Л. С. Внутричерепные кровоизлияния при иммунной тромбоцитопенической пурпуре у детей. Журн. Гематол. и трансфузиол. 1998. №3. стр. 40.
4.Баркаган Л.З. Кн.:Нарушение гемостаза у детей. М.,Медицина,1993 с. 5-121.
5.Provan D., Stasi R., Newland A.C., et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115(2): 168–86.
6.Kuwana M., Ikeda Y. The role of autoreactive T-cells in the pathogenesis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol 2005; 81(2): 106–12.
7.Kuwana M., Kaburaki J., Kitasato H., et al. Immunodominant epitopes on glycoprotein IIb-IIIa recognized by autoreactive T cells in patients with immune thrombocytopenic purpura. Blood 2001; 98: 130–9.
8.Бабаев Э.С. Е.К. Донюш. Современные подходы к лечению идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей. Azarbaycan tibb jurnali Baki, 1999, №4, Сящ.91-97.
8.Ващенко Т. Ф., Плахута Т. Г., Цымбал И. Н. и др. Значение иммунокорригирующей терапии препаратами интерферона в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей Журн. Гематол. и трансфузиол. 1999. №1. С. 9-14.
9.Донюш Е. К. Современное состояние вопроса об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у детей // Журн.Педиатрия. 1999. №2. С. 56-77.
10.Fischer P., Jendreyko N., Hoffmann M., et al. Platelet reactive IgG antibodies cloned by phage display and panning with IVIG from three patients with autoimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 1999; 105: 626–40.