ARTERİAL HİPERTENZİYANIN İDARƏ OLUNMASI (ESC 2018)

11-04-2022

Təqdim olunmuş məqalədə Avropa Kardioloqlar Cəmiyyətinin arterial hipertenziyanın idarə olunmasına dair tövsiyələrin əsas müddəaları əks etdirilmişdir.

Açar sözlər: arterial hipertenziya, diaqnostika, müalicə alqoritmi

Giriş

Arterial hipertenziya (AH) – ürək-damar xəstəliklərinin (ÜDX) əhəmiyyətli risk amili olmaqla yanaşı bütün dünyada ən çox ölümlə assosiasiya olunan bir xəstəlikdir. Buna baxmayaraq müalicəyə nə vaxt başlanması və hədəf arterial təzyiqin (AT) hədəfi neçə olmalı barədə mübahisələr hələ də davam edir.

Avropa Kardiologiya Cəmiyyəti/Avropa Hipertenziya Cəmiyyətinin (ESC/ESH) 2018-ci il tövsiyələrinə əsasən AH diaqnozu AT-nin ofis göstəriciləri sistolik AT ≥140 mmHg və/və ya diastolik AT ≥90 mmHg olduğu halda təsdiqlənir

Cədvəl  № 1.

Ofis AT dəyərlərinin təsnifatı^a və hipertenziyanın dərəcələrinin^b təyini

Kateqoriya	SAT (mmHg)		DAT (mmHg)
Optimal	< 120	və	< 90
Normal	120-129	və/və ya	80-84
Yuxarı normal	130-139	və/və ya	85-89
AH 1-ci dərəcə	140-159	və/və ya	90-99
AH 2-ci dərəcə	160-179	və/və ya	100-109
AH 3-cü dərəcə	≥ 180	və/və ya	≥ 110
Təcrid olunmuş sistolik AHb	≥ 140	və	< 90

Qeyd: a – arterial təzyiqin kateqoriyası xəstənin oturaq vəziyyətdə ölçülməsinin nəticələri və ən yüksək sistolik və ya diastolik dəyəri ilə müəyyən edilir; b – təcrid olunmuş sistolik hipertenziya, SAT dəyərindən asılı olaraq 1, 2 və 3-cü dərəcəyə bölünür.

 

Eyni təsnifat 16 yaşdan yuxarı bütün xəstələr üçün istifadə olunur.

Qısaltmalar: AT – arterial təzyiq, AH – arterial hipertenziya, DAT – diastolik arterail təzyiq, SAT – sistolik arterial təzyiq.

 

Ağ xalat hipertenziyası və maskalanmış hipertenziya

Ağ xalat hipertenziyası – tibb müəssisələrində AT-nin anomal qalxması və adi gündəlik həyatda AT-nin normal olmasıdır.

Maskalanmış hipertenziya – tibb müəssisələrində AT-nin normal, gündəlik həyatda isə anomal qalxmasıdır.

Cədvəl  № 2.

AT-nin ölçülməsi metodundan asılı olaraq AH təsdiqi: ofis, ambulator və evdə.

Kateqoriya	SAT (mmHg)		DAT (mmHg)
Ofis AT	≥ 140	və/və ya	≥ 90
Ambulator AT
Gündüz (və ya oyaq vaxtı), orta	≥ 135	və/və ya	≥ 85
Gecə (və ya yuxu zamanı), orta	≥ 120	və/və ya	≥ 70
24 saatlıq orta	≥ 130	və/və ya	≥ 80
Ev ölçümlərinin ortalaması	≥ 135	və/və ya	≥ 85

 

Cədvəl  № 3.

10 illik kardiovaskular risk dərəcələri (Systematic Coronary Risk Evaluation system)

Çox yüksək risk	Aşağıdakı meyarlardan ən azı birinin mövcudluğu: Sənədləşdirilmiş aterosklerotik genezli KVX diaqnozu (klinik və ya təsvir üsulları ilə): Təsdiqlənmiş KVX-yə aiddir: keçirilmiş kəskin koronar sindrom (miokard infarktı və ya qeyri-stabil stenokardiya), stabil stenokardiya, koronar revaskulyarizasiya (PKM, AKŞ və ya başqa arterial revaskulyarizasiya proseduru), insult, TİH, aortanın anevrizması, periferik arteriya xəstəliyi Təsvir üsulları ilə şübhəsiz təsdiqlənmiş KVX: angioqrafiya və ya KT müayinəsində əhəmiyyətli piləklər (iki böyük epikardial damarın > 50% stenozu ilə koronar damarların çoxdamar zədələnməsi) və ya yuxu arterialarının ultrasəs müayinəsində pilək Hədəf orqan zədələnməsi və ya, ən azı üç RA mövudluğu ilə şəkərli diabet və ya erkən debütlə uzun sürən ŞDT1 (> 20 il) Əhəmiyyətli XBX  (hQFS 2) SCORE cədvəli ilə hesablanmış 10 illik fatal KVX riski ≥10% Aterosklerotik RA və ya başqa əhəmiyyətli RA ilə ailəvi hiperxolesterinemiya.
Yüksək risk	Aşağıdakı meyarlardan ən azı birinin mövcudluğu: Bir RA əhəmiyyətli yüksəlməsi, xüsusən xolesterin səviyyəsi >8 mmol/L (>310 mq/dL), ASLP XS >4.9mmol/L (>190mq/dL) və ya AT ≥180/110 mmHg Başqa əhəmiyyətli RA olmayan ailəvi hiperxolesterinemiyalı pasiyentlər Hədəf orqan zədələnməsi olmayan və ya başqa RA olan ≥ 10 il davam edən ŞD Mülayim XBX (hQFS 30-59 mL/dəq/1.73m2) SCORE cədvəli ilə hesablanmış 10 illik fatal KVX riski ≥5% və <10%
Orta risk	Aşağıdakı meyarlar: Başqa RA olmayan və ŞD müddəti SCORE cədvəli ilə hesablanmış 10 illik fatal KVX riski ≥1% və <5%
Aşağı risk	Aşağıdakı meyarlar: SCORE cədvəli ilə hesablanmış 10 illik fatal KVX riski ≥1%

Qısaltmalar: KVX – kardiovaskulyar xəstəlik, PKM – perkutan koronar müdaxilə, AKŞ – aorto-koronar şuntlama.TİH – tranzitor işemik həmlə, RA – risk amili, XBX – xronik böyrək xəstəliyi.

 

Ağ xalat və maskalanmış hipertenziyasının inkar edilməsi üçün AT-nin evdə monitorinqi (ATEM) və AT-nin ambulator monitorinqinin (ATAM) aparılması tövsiyə olunur.

ATEM – həkimə vizitdən öncə yarım-avtomat tonometrlə ən azı 3 gün (daha yaxşı 6-7 gün) ərzində evdə ölçülən AT dəyərlərinin ortalamasıdır. Ölçülmə 5 dəqiqəlik istirahətdən sonra 2 dəfə 1-2 dəqiqəlik intervalla səhər və axşam, sakit otaqda aparılmalıdır. Pasiyent oturaq vəziyyətdə, arxası və qolu dəstəkli olmalıdır. 

ATAM - müəyyən bir müddət ərzində (adətən 24 saat) orta AT haqqında informasiya təqdim edir. Cihazlar, adətən, hər 15-30 dəqiqəlik intervalla AT-ni ölçərək,  gündüz, gecə və sutkalıq ortalama rəqəmlərini hesablayır.

AT-nin ölçülməsi metodundan asılı olaraq AH təsdqq qaydaları cədvəl 2-də verilmişdir.

Arterial hipertenziya və ümumi kardiovaskulyar riskin qiymətləndirilməsi

AH nadir hallarda təcrid olunmuş rast gəlir və adətən dislipidemiya və ya qlükozaya qarşı tolerantlığın pozulması kimi başqa risk amilləri ilə assosiasiya olunur. Metabolik riak amillərinin müştərəkliyi kardiovaskulyar riskə (KVR) gücləndirilmiş təsir göstərir. Məhz ona görə də ümumi KVR hesablanması (konkret xəstədə müəyyən period ərzində ürək-damar xəstəliyinin yaranması ehtimalı) hipertenziyalı xəstələrdə risk stratifikasiyasının vacib hissəsidir. 2003-cü ildən riskin qiymətləndirilməsi üçün ÜDX profilaktikasına dair Avropa tövsiyələri SCORE (Systematic COronay Risk Evaluation) cədvəlinin istifadəsini təklif etmişdir. SCORE cədvəli müxtəlif ölkələr üçün uyğunlaşdırılmışdır (o cümlədən Azərbaycan üçün) (Cədvəl 3).

Cədvəl  № 4.

AT səviyyəsi, KVX risk amilləri, hədəf orqan zədələnməsi və yanaşı xəstəliklərin olmasından asılı AH mərhələləri.

AH mərhələsi	Başqa RA, HƏOZ və ya xəstəliklər	AT, mmHg
		Yuxarı normal SAT 130-139 DAT 85-89	AH 1-ci dərəcə SAT 140-159 DAT 90-99	AH 2-ci dərəcə SAT 160-179 DAT 100-109	AH 3-cü dərəcə SAT ≥180 DAT ≥110
1-ci mərhələ (ağırlaşmamış)	Başqa RA yoxdur	Aşağı risk	Aşağı risk	Orta risk	Yüksək risk
2-ci mərhələ (simptomsuz xəstəliklər)	1-2 RA	Aşağı risk	Orta risk	Orta/yüksək risk	Yüksək risk
	≥ 3 RA	Aşağı/orta risk	Orta/yüksək risk	Yüksək risk	Yüksək risk
	HƏOZ, 3-cü mərhələ XBX və ya orqan zədələnməsi olmayan ŞD	Orta/yüksək risk	Yüksək risk	Yüksək risk	Yüksək/çox yüksək risk
3-cü mərhələ (təsdiq olunmuş xəstəliklər)	Təsdiq olunmuş KVX, ≥ 4-cü mərhələ XBX  və ya orqan zədələnməsi ilə ŞD	Çox yüksək risk	Çox yüksək risk	Çox yüksək risk	Çox yüksək risk

Qeyd. Terapiya haqqında qərar qəbul edilməsi üçün KV riskin formal qiymətləndirilməsi üçün SCORE cədvəlinin istifadəsi. 

Qısaltmalar: RA – risk amili, SAT – sistolik arterial təzyiq, DAT – diastolik arterial təzyiq, AH – arterial hipertenziya, HƏOZ – hipertenziya ilə əlaqəli hədəf orqan zədələnməsi, XBX – xronik böyrək xəstəliyi, ŞD – şəkərli diabte, KVX – kardiovaskulyar xəstəlik.

 

AH-nin müayinə planına AH ilə əlaqəli orqan zədələnməlirinin qiymətləndirilməsinin daxil edilməsi zəruridir. AH iə assosiasiya olunan xəstəliklərin AH dərəcəsi, RA, yanaşı xəstəliklərdən asılılığı cədvəl 4-də verilmişdir.

Arterial hipertenziyanın skrininq və diaqnostikası

AH, adətən simptomsuz, daha yaxşı skrininq proqramaları vasitəsi və ya periodik AT ölçülməsi ilə aşkarlanan bir vəziyyətdir. Böyüklərin hamısında tibbi sənədlərdə AT nəticələri əks olunmalı və sonrakı müayinələr AT göstəricilərindən asılı olaraq mütəmadi aparılmalıdır (Şəkil 1).

 

 

Şəkil 1.Arterial hipertenziyanın skrininq və diaqnostikası.

Qısaltmalar: AT – arterial təzyiq, AH – arterial hipertenziya, ATAM – arterail təzyiqin ambulator monitorinqi, ATEM – arterial təzyiqin evdə monitorinqi

Arterial hipertenziyanın müalicəsi

Antihipertenziv terapiyanı nə zaman başlamaq lazım?

AT-nin endirilməsinə yönəlmiş iki sübut olunmuş strategiya mövcuddur: həyat tərzinin modifikasiyası və dərman terapiyası. Antihipertenziv terapiyanın başlanması üçün AT səviyyələri və müxtəlif AT göstəricilərinə əsasən antihipertenziv terapiyanın inisiasiyası (həyat tərzinin modifikasiyası və dərman preparatları) cədvəl 5 və şəkil 2-də verilmişdir.

Cədvəl  № 5.

Ofis AT göstəricilərinə əsasən antihipertenziv terapiyanın başlanmasına göstərişlər

Yaş	Ofis SAT (mmHg)					Ofis DAT (mmHg)
	AH	+ ŞD	+ XBX	+ ÜİX	+ İnsult/TİH
18-65 65-79	≥ 140	≥ 140	≥ 140	≥ 140a	≥ 140 a	≥ 90
≥ 80	≥ 160	≥ 160	≥ 160	≥ 160 a	≥ 160 a

Qeyd: ^a - yüksək normal AT (SAT 130-140mmHg) olan yüksək riskli pasiyentlərə müalicə tövsiyə oluna bilər.

Qısaltmalar: SAT – sistolik arterial təzyiq, DAT – diastolik arterial təzyiq, AH – arterial hipertenziya, ŞD – şəkərli diabet, XBX – xronik böyrək xəstəliyi, ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi, TİH – tranzitor işemik həmlə.

 

Şəkil 2. Ofis AT göstəricilərinə əsasən antihipertenziv terapiyanın başlanması.

Qısaltmalar: AT – arterial təzyiq, AH – arterial hipertenziya, ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi, KVX – kardiovaskulyar xəstəliklər

Antihipertenziv terapiya zamanı AT-nin hədəf səviyyəsi neçədir?

Antihipertenziv terapiyanın təyini zamanı AT-nin ilk hədəfi <140/90 mmHg olmalıdır. Müalicə yaxşı keçirildiyi təqdirdə terapiya alan pasiyentlərdə AT-nin hədəf səviyyəsi 130/80 mmHg və ondan aşağı hesab olunur. Yaşlı pasiyentlər üçün ((>65 yaş) SAT hədəfi 130-140 mmHg, DAT isə

Cədvəl  № 6.

Antihipertenziv terapiya zamanı ofis AT-nin hədəf səviyyələri.

Yaş	SAT hədəfi (mmHg)					DAT hədəfi (mmHg)
	AH	+ ŞD	+ XBX	+ ÜİX	+ İnsult/TİH
18-65	≤ 130 və aşağı, keçirilirsə < 120 yox	≤ 130 və aşağı, keçirilirsə < 120 yox	< 140 130-a qədər, keçirilirsə	≤ 130 və aşağı, keçirilirsə < 120 yox	≤ 130 və aşağı, keçirilirsə < 120 yox	70-79
65-79 ≥ 80	130-139 keçirilirsə	130-139 keçirilirsə	130-139 keçirilirsə	130-139 keçirilirsə	130-139 keçirilirsə

Qısaltmalar: SAT – sistolik arterial təzyiq, DAT – diastolik arterial təzyiq, AH – arterial hipertenziya, ŞD – şəkərli diabet, XBX – xronik böyrək xəstəliyi, ÜİX – ürəyin işemik xəstəliyi, TİH – tranzitor işemik həmlə.

 

Arterial hipertenziyanın qeyri-medikamentoz müalicəsi

Sağlam həyat tərzi AT-nin qarşısını almaqla yanaşı KV riski azalda bilər. Bununla yanaşı həyat tərzinin modifikasiyasına yönəlmiş tədbirlər antihipertenziv preparatların effektivliyini artıra bilər, lakin HƏOZ və ta yüksək KV riski olan pasiyentlərə dərman terapiyasının təyininə qərara təsir etməməlidir. AT endirilməsində müsbət təsir göstərən həyat tərzinin dəyişdirilməsi tədbirlərinə aşağıdakılar aiddir:

Xörək duzu qəbulunun məhdudlaşdırılması –

Alkoqol qəbulunun məhdudlaşdırılması – kişilərdə

Balanslaşdırılmış pəhriz (DASH pəhrizi);

Bədən kütləsinin korreksiyası –2(yaşlılarda bu göstərici daha yüksəkdir), bel çevrəsi qadınlarda

Müntəzəm fiziki məşqlər –ən azı 30 dəq/həftədə 5-7 gün orta intesiv dinamik aerob məşqlər;

Tütünçəkmədən imtina.

Ağırlaşmamış arterial hipertenziyanın müalicə alqoritmi

 

Şəkil 2. Ağırlaşmamış AH zamanı dərman terapiyasının əsas strategiyası.

Qeyd: bu alqoritmhədəf orqa zədələnməsi, serebrovaskulyar xəstəlik, diabet və ya periferik arteriya xəstəliyi olan pasiyentlərin çoxuna uyğun gəlir.

Qısaltmalar: AH – arterial hipertenziya, AÇFİ – angiotenzin-çevirici ferment inhibitorları, ARB – angiotenzin reseptor blokatorları, KKB – kalsium kanal blokatorları, BAB – beta-adrenoblokatorlar, ÜÇ – ürək çatışmazlığı, QF – qulaqcıq fibrilyasiyası.

Antihipertenziv preparatların yan təsirləri və əks-göstərişlər

 

Cədvəl 7.

Antihipertenziv preparatarın mütləq əks-göstərişləri və ən çox rast gələn yan təsirləri.

Preparat qrupu	Mütləq əks-göstərişlər	Yan təsirlər
Tiazid diuretikləri	Podaqra, hiponatriemiya	Simptomatik hipotenziya
AÇFİ	Hamiləlik, hiperkaliemiya >5.6 mmol/L və ya qan zərdabında kreatininin ilkin göstəricidən >30% artması, böyrək arteriyalarının ikitərəfli stenozu	Simptomatik hipotenziya, quru öskürək
ARB	Hamiləlik	Simptomatik hipotenziya
Kalsium kanal blokatorları		Simptomatik hipotenziya, topuqlarda ödem, baş ağrısı
Betablokatorlar	II-II dərəcli AV-blokada	Fiziki aktivliyə tolerantlığın azalması, simptomatik bradikardiya

Qısaltmalar: AÇFİ – angiotenzin-çevirici ferment inhibitorları, ARB – angiotenziv reseptor blokatorları, AV-blokada – atrioventrikulyar blokada

Arterial hipertenziya və hamiləlik

Dünyada hamiləlik zamanı AH-nin yayılması 5-10% təşkil edir və qadınlar döl və yenidoğulmuşlarda xəstələnmə və ölümün əsas səbəbidir. Qadınlar üçün risklər – ciftin ayrılması, insult, poliorqan çatışmazlıq və DDL sindromudur. Döl üçün bətndaxili inkişafın ləngiməsi, vaxtından əvvəl doğuş və antenatal ölüm riski yaranır.

Hamiləlik dövründə ofis AT göstəriciləri ≥ 140/90 mmHg olduqda AH diaqnozu müəyyənləşdirilir və yumşaq (AT 140-159/90-109 mmHg) və ağır (AT ≥ 160/110 mmHg) AH kimi təsnif olunur (adi AH təsnifatından fərqli olaraq) (Cəd 8).

Cədvəl  № 8.

Hamiləlik dövründə arterial hipertenziyanın təsnifatı

Kateqoriya	SAT (mmHg)		DAT (mmHg)
Yumşaq AH	140-159	və/və ya	90-109
Ağır AH	≥160	və/və ya	≥110

Hamiləlik dövründə AH-nin müalicəsində seçim preparatları metildopa, labetalol və kalsium kanal blokatorlarıdır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.