SAĞLAMLIQ

UŞAQLARDA XRONİKİ QƏBZLİKLƏRİN ETİOLOGİYA VƏ PATOGENEZİNƏ DAİR

14-01-2011

      Müasir dövrdə koloproktologiya elminin inkişaf etməsi və bu sahədə böyük nailiyyətlər əldə olunmasına baxmayaraq, müxtəlif yaş dövrlərində xroniki qəbzliyin etiologiya və patogenezi barədə elmi təsəvvürlər olduqca müxtəlifdir (2, 9, 26, 31, 41).
      S.N.Novruzova (1988) görə mexaniki maneə olmadan motor-evakuator funksiyanın pozulması hesabına bağırsaq möhtəviyyatının yoğun bağırsağın müəyyən seqmentində və ya bütün sahələrində uzun müddət ləngiməsi xroniki qəbzlik hesab edilir (10). Lakin bəzən yoğun bağırsağın müəyyən seqmentlərində mexaniki maneənin olması da xroniki qəbzliklə nəticələnə bilər. Bu baxımdan xroniki qəbzlik yalnız hər hansı bir səbəbdən deyil, müxtəlif səbəblərdən meydana çıxa bilər.
     A.V.Frolkis (1979) xroniki qəbzlikləri səbəbinə görə aşağıdakı formalara bölmüşdür:
- Alimentar qəbzliklər
- Nevrogen qəbzliklər
- Reflektor qəbzliklər
- Hipodinamik qəbzliklər
- Proktogen qəbzliklər
- Mexaniki qəbzliklər
- Yoğun bağırsağın anomaliyaları nəticəsində meydana çıxan qəbzliklər
- Toksiki qəbzliklər
- Medikamentoz qəbzliklər
- Endokrin qəbzliklər
- Su-elektrolit mübadiləsinin pozulması nəticəsində olan qəbzliklər (19).
     Bir çox alimlər xroniki qəbzlikləri funksional, üzvi və ya proktogen olmaqla iki qrupa ayrılmasını təklif etmişlər (16, 17).
     Kliniki təcrübədə tez-tez bağırsaqların peristaltikasının sinir tənziminin pozulması ilə əlaqədar diskinetik xarakterli kologen qəbzliklərə rast gəlinir (2, 21).
     Q.İ.Vorobğev (1991) kologen qəbzlikləri Hirşprunq xəstəliyi, neyrogen meqakolon və toksiki meqakolona ayırmışdır (2). S.N.Novruzov (1987) yuxarıda qeyd olunanları təsdiq etməklə xroniki qəbzlikləri anadangəlmə (kologen) və qazanılma (praktogen) kimi qruplaşdırmışdır. Bunlardan başqa o, bağırsaq möhtəviyyatının ləngidiyi zonanı nəzərə almaqla, xroniki qəbzlikləri sağtərəfli, transverzostaz, soltərəfli, terminal və total staz kimi də qruplaşdırmışdır (10).
      A.İ.Lenöşkin (1999) uşaqlarda xroniki qəbzliklərin təsnifatını verərkən kompensə olunmuş, subkompensasiya olunmuş və dekompensasiya olunmuş formalara ayırmışdır (3, 4, 9, 13, 14, 15, 16, 20, 22, 23, 24, 25, 35, 38, 39).
      Ümumiyyətlə, xroniki qəbzliklərin əmələgəlmə səbəbləri olduqca çoxdur. Bu səbəbləri ümumiləşdirərək aşağıdakı kimi qruplaşdırmaq olar:
1.Alimentar səbəblər (balanslaşdırılmış qidalanma).
2.Dərman preparatlarının əlavə və bəzi zəhərli maddələrin toksiki təsiri (antasidlər, antixolinergik preparatlar, antidepressantlar, epilepsiya əleyhinə preparatlar, neyroleptiklər,  diuretiklər, antihipertenziv preparatlar və s.).
3.Sistem xəstəliklər (sklerodermiya, amiloidoz).
4.Endokrin pozğunluqlar (hipotireoz, hiperkalsemiya, şəkərli diabet).
5.Qəbzlik və enkoprezlə müşayiət olunan nevroloji xəstəliklər (çoxsaylı skleroz, diabetik polineyropatiyalar, Parkinson xəstəliyi, insult və serebral iflic, onurğa beyin travması, dizfagiyalar və s.).
6.Psixoloji səbəblər (həyat tərzi, defekasiyadan qorxma, ictimai ayaq yollarından imtina və s.).
7.Yoğun bağırsağın və çanaq dibinin patologiyaları:

-    Bağırsaqların hərəkətinin funksional pozğunluqları (qıcıqlanmış bağırsaq sindromu, bağırsaqların diskineziyası);
-    Saya əzələnin patologiyası (anadangəlmə və qazanılma miopatiyalar);
-    Kaxalın interstisial hüceyrələrinin patologiyası;
-    Bağırsaqların sinir aparatının anadangəlmə və qazanılma patologiyaları (aqanqlioz, disqanqlioz, hipoqanqlioz);
-    bağırsağın fiksasiyasının pozulmaları (kolonoptoz, Payr sindromu);
-    bağırsağın obstruksiyaları (şişlər, sıxılma, daralma);
-    çanaq dibinin disfunksiyaları (anizm, puborektal əzələ relaksasiyasının pozulması);
-    düz bağırsağın hissiyyatının pozulmaları;
-    rektoanal zonanın və çanaq dibinin anatomik quruluşunun pozulmaları (rektosele, enterosele, intrarektal invaginasiyalar, düz bağırsağın sallanması, anal sfinkterin hipertrofiyası, anusun və düz bağırsağın daralmaları, anusun ektopiyası, omaətrafı şişəbənzər törəmələr).
     

      Xəstəliyin meydana çıxma səbəblərinə verilmiş bu təsnifat demək olar ki, xroniki qəbzliklərin bütün formalarını özündə cəmləşdirmişdir. Bu qəbzliklərin bir qismi proktogen, digər qismi isə kologen qəbzliklərdir. Bu baxımdan xroniki qəbzliklərin patogenezində bağırsaqların hərəki aktivliyinin və defekasiya aktının pozulması durur (3, 4, 35).
      Bağırsaqların hərəki aktivliyinin pozulması da iki variantda meydana çıxır (35). Birinci – yüksəkamplitudlu propulsiv yığılmaların sayının azalmasıdır (30, 37, 42). Bu yığılmalar möhtəviyyatın hərəkətini təmin etdiyindən, belə yığılmaların olmaması möhtəviyyatın yoğun bağırsağın sol yarısında toplanıb qalmasına səbəb olur. İkinci variant yoğun bağırsağın distal hissəsində güclü diskoordinasiya olunmuş motor aktivliyin meydana çıxmasıdır. Bu cür motor aktivlik möhtəviyyatın normal hərəkəti üçün funksional baryer və ya müqavimətin yaranmasına gətirib çıxarır (35).
      Xroniki qəbzliklər zamanı defekasiyanın pozulmasının patofizioloji  mexanizmi tam aydın deyildir. Bu pozğunluqların əmələ gəlməsinə defekasiya aktında həm çanaq əzələlərinin hipertonusu (32, 37, 38) və həm də əzələ hipotoniyası (29) rol oynaya bilər. İstər əzələ hipertonusu, istərsə də hipotoniyası çoxsaylı faktorların təsirindən meydana çıxır. Bu faktorların çoxu indiyədək tam aydınlaşdırılmamışdır (37). Buna səbəb yoğun bağırsağın bir-birilə əlaqəli olan hərəki, sekretor, adsorbsiya və toksiki maddələrin orqanizmdən xaric olması kimi funksiyaların həyata keçirməsidir. Bu funksiyaların hər hansı birinin pozulması digərlərinin də pozulmasına gətirib çıxarır.
      Yoğun bağırsağın hərəki aktivliyi nəcis kütləsinin kaudal istiqamətdə hərəkətini, bağırsaqdaxili təzyiqin stabil saxlanmasını və evakuasiyanı təmin edir.
Yoğun bağırsaqda 4 cür hərəki fəaliyyət müəyyənləşdirilmişdir:
- peristaltik (sirkulyar əzələlərin ritmiki yığılması) hərəkət;
- rəqsi (bağırsaq seqmentinin ritmiki boylama yığılmaları) hərəkət;
- kütləvi yığılmalar (bağırsağın bir neçə seqmentinin uzunmüddətli yığılmaları);
- antiperistaltik hərəkətlər.
      Bağırsaq möhtəviyyatının hərəkətində peristaltik hərəkət xüsusi rol oynayır. Peristaltik hərəkətin həm bağırsaq daxilindəki möhtəviyyatın bağırsaq divarını bilavasitə qıcıqlandırması və həm də həzm traktının başlanğıc hissəsində eydana çıxan qıcığın reflektor olaraq ötürülməsi hesabına baş verir (11).
      Yoğun bağırsağın peristaltik hərəkətinin tənzimində çoxsaylı sfinkterlərin də xüsusi rolu vardır. hazırda yoğun bağırsaqda 10 funksional sfinkter müəyyənləşdirilmişdir. Bu sfinkterlər aşağıdakılardır:

Varolius sfinkteri - baugin qapağı nahiyyəsində yerləşmişdir;
Buzi sfinkteri – kor bağırsaqla qalxan çənbər bağırsağın sərhədi;
Hirş sfinkteri – qaraciyər əyriliyindən bir qədər aşağı, qalxan çənbər bağırsaqda;
Kennon-Bem (sağ Kennon) sfinkteri – köndələn çənbər bağırsağın sağ 1/3-i ilə orta 1/3-i sərhəddində;
Xerst sfinkteri – köndələn çənbər bağırsağın orta hissəsində;
sol Kennon sfinkteri – köndələn çənbər bağırsağın dalaq əyriliyinə keçən hissəsinə yaxın;
Payr-Ştraus sfinkteri – dalaq əyriliyində;
Balli sfinkteri – enən çənbər bağırsağın S-əbənzər bağırsağa keçən hissəsində təyin edilir;
Mutye-Rossi sfinkteri – S-əbənzər bağırsağın orta 1/3-də təyin edilir;
Piroqov-Mutye-O¢Bern sfinkteri – rektosiqmoidal zonada təyin edilir.
     

      Bunlardan Varolius, Balli və Piroqov-Mutye- O¢Bern sfinkterlərini asanlıqla təyin etmək olur. Sfinkter zonaları yalnız əzələ elementlərinə görə deyil, eləcə də intramural sinir apparatına və orqandaxili damar qövslərinə görə də ayrıca anatomik sfinkter hesab edilir (11).
      M.D.Levin-ə görə hər bir daimi anatomik sfinkterdən onun açılması üçün daima yüksək gərginliklə işləməklə təzyiq yaradan sfinkterönü qeyri-stabil anatomik  sfinkter vardır. Sfinkter sahələrinə bağırsaq divarının qeyri-koordinasion yığılması möhtəviyyatın hərəkətini pozan yerli spazm əmələ gətirir. Bağırsağın proksimal hissəsində möhtəviyyatın yoğrulmasını və selikli qişa ilə təmasını təmin edən rəqsi və antiperistaltik hərəkətlər üstünlük təşkil edir. Suyun, qlükozanın, yağların və yağ turşularının, aminturşuların, kalsium, kalium, maqnezium, natrium duzlarının, monosaxaridlərin, karotinoidlərin normal sorulması belə hərəkət hesabına həyata keçirilir. Yoğun bağırsaqda sorulma və ya sekresiyanın pozulması qəbzliyə gətirib çıxara bilir (8). Suyun sorulması yoğun bağırsağın selikli qişası hesabına baş verir. Möhtəviyyatın selikli qişa ilə təmas müddəti möhtəviyyatın daşınma müddəti, yoğun bağırsağın diametri və uzunluğu, onun əzələ aktivliyi ilə düz mütənasibdir. Yoğun bağırsaq uzun olduqda möhtəviyyat yoğun bağırsaqda ləngidiyindən sorulma sürətlənir. Bu da öz növbəsində susuzlaşmış nəcis kütləsində olan karbohidratların bakterial fermentasiyasını gücləndirir.
      Məhz bunun nəticəsidir ki, proktogen qəbzliklər məlum olan üzvi səbəblərdən meydana gəldiyi üçün bu səbəbi aradan götürdükdə tam sağalma müşahidə edilir. Kologen qəbzliklərin əmələ gəlmə səbəbləri əksər hallarda aydın olmadığından, bəzən cərrahi müalicədən sonra belə residivlər meydana gəlir (6).
      Üzvi səbəblərdən baş verən qəbzliklərin səbəbləri olduqca müxtəlif olsa da, belə qəbzliklərin səbəbləri haqqında ədəbiyyatda hərtərəfli məlumatlara rast gəlmək mümkündür (2, 3, 9).
      Əksər hallarda qəbzliyin üzvi və funksional olmasından asılı olmayaraq, kliniki əlamətlər tamamilə bir-birinə oxşayır. Funksional qəbzliklərin törənmə səbəbləri də çoxsaylı olduğundan qəbzliyin səbəbini aydınlaşdırmaq çətinli törədir (26, 34).
      Bir sıra tədqiqatçılar «funksional meqakolon»ların bəzi tiplərinin də yoğun bağırsaqda hər hansı anomalik anatomik variantların olması ilə əlaqələndirirlər (5, 9,11, 13, 14). Belə anomalik anatomik variantlara yoğun bağırsağın sağ və ya sol yarısının, köndələn çənbər bağırsağın uzun olmasını, kolonoptozları və eləcə də dolixosiqmaları misal göstərmək olar. Biz müəlliflərin bu fikirləri ilə razılaşırıq. Belə ki, xroniki qəbzliklə klinikaya müraciət edən xəstələrin əksəriyyətində irriqoqrafiya zamanı yoğun bağırsaqda bu və ya digər formada anomalik anatomik variantlar aşkar edilir. Bu variant qəbzliklərin müalicə taktikası barədə fikirlər müxtəlifdir. Bir qrupp tədqiqatçılar belə qəbzliklər zamanı dispanser müşahidə və uzunmüddətli konservativ müalicələrin aparılmasını təklif edirlər (4, 15, 18, 21, 22, 28, 29, 40).
      Bir çox tədqiqatçılar da belə qəbzliklərin əsasında anomaliyaların olmasını əsas götürərək radikal cərrahi müdaxiləyə üstünlük verirlər (13, 24, 33, 41, 42). Təcrübə göstərir ki, belə qəbzlikləri erkən yaşlarda aşkar edərək düzgün müalicələr apardıqda konservativ müalicə effektli olur. Gec dövrlərdə müraciət edən xəstələrdə artıq bağırsaq divarında inkişaf edən degenerativ dəyişikliklər nəticəsində konservativ müalicə effekt vermədiyindən cərrahi müalicə seçimi məcburiyyəti yaranır.
      Uşaqlarda xroniki qəbzliklərin patogenezində yoğun bağırsağın neyrointestinal displaziyaları (hipo- və ya hiperqanqliozlar) da xüsusi rol oynayır. Bu patologiyanın kliniki gedişi Hirşprunq xəstəliyi ilə eyni olmasına baxmayaraq, əksər hallarda konservativ müalicəyə tabe olur (1, 11). Lakin xəstəliyin ağır kliniki gedişi olarsa, irriqoqrafiya və biopsiya əsasında xəstəliyin məhəlli xarakter daşıması təsdiqlənərsə, cərrahi müalicənin seçilməsi daha məqsədəuyğundur (36).
       Hamiləliyin II yarısının dölün xroniki hipoksiyasına səbəb ola biləcək patologiyaları (hestozlar, bətndaxili infeksiyalar və s.), doğuş travmaları, südəmər dövrdə balanslaşdırılmamış qidalanma, eləcə də bağırsaq infeksiyaları nəticəsində yoğun bağırsaq biosenozunun pozulması yoğun bağırsağın sinir aparatının struktur pozğunluqlarına gətirib çıxara bilər (7, 22, 24, 41).
       Xroniki qəbzliyin patogenezində alimentar faktorun da böyük rolu vardır. Bağırsaq möhtəviyyatının yoğun bağırsaqda hərəkət müddəti ilə nəcisin həcmi arasında müsbət korrelyasion əlaqə vardır. Belə ki, bitki məhsulları ilə qidalanan şəxslərdə nəcis kütləsi sellüloza və kəpəklərlə zəngin olduğundan onun yoğun bağırsaqda hərəkəti sürətlənir, əksinə, ət məhsulları ilə qidalanan şəxslərdə isə zəifləyir (17).
       Bəzən B qrupp vitaminlərin defisiti (hipovitaminozlar) də yoğun bağırsağın funksional genişlənmələrinə səbəb ola bilər (20).
       Xroniki qəbzliklərin əmələ gəlməsində psixogen faktorların da xüsusi rolu vardır. Belə faktorlara həyat tərzinin müxtəlif dəyişiklikləri (adət halını almış defekasiya ritmini pozan faktorlar, gec yuxudan durma, səhər tələsmə, uşağın adət etmədiyi şərait və s.) aid edilir (12).
      Bir sıra dərman preparatlarının qəbulundan sonra əlavə təsir kimi qəbzlik əmələ gəlir. Bunlara tərkibində kodein olan öskürək əleyhinə preparatlar, hipotenziv maddələr, beta-blokatorlar, antixolinergik preparatlar, psixofarmakoloji dərmanlar və antasidləri aid etmək olar. Xüsusilə də opium tərkibli preparatlar, güclü analgetiklər və spazmolitiklər davamlı qəbzlik əmələ gətirir (6).
     Bəzən xroniki qəbzlikləri müalicə etmək üçün uzun müdət işlədici preparatlardan istifadə olunur. İlk dövrlərdə bu preparatların müəyyən effekti olsa da, sonradan öyrəşmə əmələ gəldiyindən müalicə effektsiz olur və işlədici effekt əldə etmək üçün dərmanın dozasının artırılması lazım gəlir ki, bu da ağır funksional pozğunluqlar törədir.
     Uzun müddət işlədicilər istifadə edən xəstələrdə yoğun bağırsağın müxtəlif dərəcəli melanozu inkişaf edir (27).
     Beləliklə, xroniki qəbzliklərin səbəbləri olduqca müxtəlif olub, bu səbəblər vaxtında müəyyənləşdirilərək aradan qaldırılmalıdır. Əks halda xroniki qəbzlik orqanizmdə müxtəlif fəsadlar törədir.
     Xroniki qəbzliklər zamanı nəcis kütləsinin yoğun bağırsaqda uzun müddət toplanıb qalması nəticəsində bağırsaq toksinləri (İndol, skatol, kadaverin və s.) hələ formalaşmaqda olan sinir-əzələ aparatına zədələyici təsir göstərir. Nəticədə bağırsaq divarında sinir elementlərinin həm formalaşması ləngiyir və həm də reseptorların həssaslığı azalır. Bu zaman yoğun bağırsağın distal hissəsində və çanaq dibi əzələlərində zədələnmə daha qabarıq olur (1, 31).
     Sonrakı dövrdə çanaq dibində təzyiq və defekasiya hissinin yaranması üçün düz bağırsağa çox həcmdə nəcis kütləsinin toplanması lazım gəlir bu da öz növbəsində bağırsaq divarında geriyə dönməyən dəyişikliklərə və ikincili meqarektuma səbəb olur. Düz bağırsağa toplanmış bərk nəcis kütlələri defekasiya aktı zamanı anusun çatına və ağrıya səbəb olur. Bu da qəbzliyin daha da dərinləşməsinə gətirib çıxarır.
     Belə xəstələrdə tədricən xroniki nəcis intoksikasiyası inkişaf edir. Xəstələr ümumi zəiflikdən, yorulmadan, anoreksiyadan, anemiyadan əziyyət çəkirlər. Tədricən xəstələrin qarını böyüməyə başlayır, albuminlərin səviyyəsinin azalması və qlobulin fraksiyalarının artması hesabına hipoproteinemiya əmələ gəlir. Vaxtında adekvat müalicə aparmadıqda xroniki qəbzlik fonunda enkoprez inkişaf edir (17). Enkoprez və nəcis inkontenensiyası uşağın psixi inkişafına mənfi təsir göstərməklə, onun həyat keyfiyyətini nəzərəçarpacaq dərəcədə pisləşdirir. Bu isə yalnız tibbi deyil, sosial aspektdən də olduqca aktual olan problemlərdən biri olaraq qalmaqdadır (9). Əksər hallarda qızlarda xroniki qəbzlik sistitlə fəsadlaşır. Belə xəstələrdə əksər hallarda sidiyin analizində bağırsaq çöpləri aşkar edilir (18).
      Xroniki qəbzlik 72-91% hallarda həzm sisteminin bütün orqanlarının funksional pozğunluqları ilə nəticələnir. Belə pozğunluqlar öd yollarında, mədəaltı vəzdə və qastroduodenal zonada daha qabarıq şəkildə özünü büruzə verir (17).
      Beləliklə, xroniki qəbzliklərin vaxtında aşkar edilərək müalicəsinə başlanması baş verə biləcək fəsadların profilaktikası baxımından olduqca önəmlidir. Düzgün müalicə taktikasının seçilməsi üçün xroniki qəbzliyi törədən səbəblərin və qəbzliyin formasının müəyyənləşdirilməsi olduqca vacibdir. Uşaqlarda xroniki qəbzliklərin yaranma səbəbləri müxtəlif olsa da, əksər hallarda kliniki gedişləri eyni olduğundan bu səbəbləri aşkar etmək üçün xəstələrə kompleks müayinə aparmaq lazım gəlir.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

1.Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия (перевод с анлг.). Санкт-Петербург, 1997, том II, с. 41-42.
2.Воробьев Г.И., Агкасов С.И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых. М.: Литтерра, 2009, 256 с.
3.Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дело. Патофизиология и лечение. М.: Медицина, 1988, 460 с.
4.Иванов А.И. Хирургическое лечение запоров. Новосибирск: Наука, 2000, 212 с.
5.Киргизов И.В. Клинико-морфологические аспекты формирования и лечения хронического толстокишечного стаза. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Красноярск, 2002.
6.Кольченко И.И. Функциональный запор: Вопросы диагностики и терапевтические подходы. Дис. … канд. мед. наук. Москва, 2002.
7.Лаптев Л.А., Звездкина Е.А., Боровицкий В.А. К вопросу диагностики причин хронических запоров у детей // Детская хирургия, 2006, №2, с. 23-26.
8.Левин М. Д., Никифоров А.Н. //Монометрической способ диагностики болезни Гиршпрунга у детей. Здравоохранение Белорусии. 1991 №3 стр.10-12.
9.Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М., Медицина, 1999, 366 с.
10.Новрузов С.Н., Корпева Т.К., Воробьев П.И., Давыдова Е.И. Дисбактериоз у больных с толстокишечным стазом // Клинич. медицина, 1988, №2, с. 106-109.
11.Окулов Е.А. Клинико-эхо-рентгенологические изменения при нарушениях моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у детей. Дисс. . канд. мед. Наук. М., 2000.
12.Салов П.П. Функциональный отдел толстой кишки. Колодинамические исследования и реаблитация. Новосибирск. Офсет-1993 170с.
13.Смирнов А.Н., Дорофеева Е.И. Болезнь Пайра у детей // Детская хирургия, 2004, №3, с. 41-43.
14.Сухова Т.Г. Клинико-морфофункциональные аспекты хронического толсто-кишечного стаза у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 1998, 18 с.
15.Тупикова А.П., Подмаренкова Л.Ф. Функциональное обоснование применения физических факторов воздействия в лечении нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1995, №3, т.5, с. 71-76.
16.Умёнушкин А.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения запоров у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2000, 28 с.
17.Филин В.А., Алиева Э.И. Хронические запоры у детей: Пособие для врачей. М., 2000.
18.Филин В.А., Петросова С.А., Алиева Э.И., Кольбе О.Б. и др. Этиопатогенетические аспекты сочетанных нарушений функции мочевого пузыря и дистального отдела тольстой кишки у детей. Педиатрия, 2006, №5,стр. 97-99.
19.Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
20.Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции. Методические рекомендации. М., 2004, 40 с.
21.Хаммад Е.В. Запор: современное состояние проблемы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, №5, с. 61-64.
22.Цимбалова Е.Г., Потапов А.С. Хронические запоры у детей // Вопросы современной педиатрии, 2002, №6, с. 56-61.
23.Черниенко Л.Ю. Функциональный мегаколон при запорах у детей (диагностика, лечение): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Киев, 1990, 19 с.
24.Шумов Н.Д., Бородачев А.В. и др. Алгоритм диагностики при хронических запорах // Детская хирургия, 2006, №1, с. 9-11.
25.Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Механизмы развития запоров и методы их лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2003, №3, с. 25-32.
26.Яфясов Р.Я. Патогенетическое обоснование показании к хирургическому и консервативному лечению хронических запоров у детей. //Автореф. дисс. к.м.н. Казань 2007.
27.Allescher H.D. Saxatives and prokinetics soodor bad? In: Constipution an unorectal insufficiency. Folk Symposium 9. Kluwer Academ. Publishers, 1997, p. 121-129.
28.Baker S.S. Constipation in infants and children: evaluation and treatment: A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1999, vol.29, N3, p. 612-626.
29.Bassotti G. Slow transit constipation: a functional disorder becomes an enteric neuropathy // World J. Gastroenterol., 2006, vol.12, N29, p. 4609-4613.
30.Benninga M.A. Children with constipation: what happens to them when they grow up? // Scand. J. Gastroenterol., 2004, vol.241, p. 23-26.
31.Johanson J.F., Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and Chronic Constipation. An epidemiologic study // Gastroenterology, 1990, vol.98, N2, p. 380-386.
32.Johanson J.F. Review article: tegaserod for chronic constipation // Aliment. Pharmacol. Ther., 2004, p. 20-24.
33.Lee S.L., DuBois J.J. et al. Surgical management of chronic unremitting constipation and fecal incontinence associated with megarectum: A preliminary report // J. Pediatr. Surg., 2002, vol.37, N1, p. 76-79.
34.Lennard-Jones J.E. Constipation. In: Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology / Diagnosis / Management, 7^th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002, p. 181-210.
35.Locke G.R. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation // Gastroenterology, 2000, vol.119, N6, p. 1761-1766.
36.MUnakata K., Morita K., Okabe I. et al. Clinical and histologic studies of neurona intestina dysplasia // J. Pediatr. Surg., 1985, vol.20, p. 231.
37.Prather C.M. Suntypes of constipation: sorting out the confusion // Rev. Gastroenterol. Disord., 2004, p. 11-16.
38.Wald A. Approach to the patient with constipation. In: Yamada T. ed. Textbook of Gastroenterology 4^th ed. Philadelphia, Lippincott, Williams&Wilkins, 2003, p. 894-910.
39.Whorton J. Civilisation and the colon: constipation as the “disease of diseases” // Bmj., 2000, vol.321, p. 1586-1589.
40.Woodward M.N., Foley P. et al. Colostomy for treatment of functional constipation in children: a preliminary report // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004, vol.38, N1, p. 75-78.
41.Youssef N.N. Management of intraclable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children // J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002, vol.34, p. 402.
42.Youssef N.N. Is there a role for surgery beyond colonic aganglionosis and anorectal malformations in children with intractable constipation? // J. Pediatr. Surg., 2004, vol.39, N1, p. 78-79.