SAĞLAMLIQ

YEMƏK BORUSUNUN BƏD XASSƏLİ DARALMALARINDA ENDOPROTEZİN QOYULMASI

24-04-2011

Mədə-bağırsaq sisteminin xəstəliklərində rast gəlinən və cərrahi müdaxiləyə səbəb olan fəsadlardan biri də həzm kanalının stikturalarıdır. Belə xəstələrdə qidanın passajının bərpası tibbidə həmişə aktual problemlərdən olmuşdur. Cərrahi üsüllarla yanaşı, belə xəstələrdə endoprotezlərin tədbiqi diqqət çəkir.İlk endoprotezin qoyulmasından 126 ildən çox keçməsinə baxmayaraq yalniz termoplastik materialların tədbiqi onlarin daha geniş istifadəsinə səbəb olmuşdur. (1, 2, 3) Endoprotezlər ilk əvvəl yemək borusu xərçəngində istifadə olunurdusa ,sonralar göstərişləri daha da genişləndirilmişdir.Belə ki,hal-hazırda endoprotezlər bədxassəli olmayan xəstəliklərdə,məsələn yemək borusunun xoşxassəli strikturalarinda,ezofagial sviş və perforasiyalarda,anastomoz keçməməzliyində,yemək borusu venalarının varikoz qanamalarında da tədbiq olunur. (4, 5, 6, 7, 8) Endoprotezlər daha bir adı “stent”dir.Bu termoplastik materiallar kəşf etmiş Ç.Stentin adı ilə bağlıdır

(3).Özügenişlənən stentlər materialına görə metallik,plastik və sorulan (biodegra-dable),örtüyünə görə qismən örtülü, tam örtüklü və örtüksüz olur.Qoyulma yerinə görə stentlər yemək borusu,piloro-duodenal və kolorektal olur.

Özügenişlənən stentlərin qoyulması təhlükəsiz və etibarlıdır.Xüsusən xəstələrin ağır vəziyyətində və rezeksiyası mümkün olmayan şişlərdə əhəmiyyət kəsb edir(11). Rekanalizasiya edən digər endoskopik metodlara nisbətən stentlər daha effektivdir.(10)

Yuxarıda qeyd etdiyimiz kimi stentlər həmçinin yemək borusunun xoş xassəli şişlərində istifadə olunur(11).Lakin bu digər endoskopik müdaxilə, balon dilyatasiyasının effektli olmaması halında məqsədə uyğundur( 11,5).Ezofaqorespirator sviş və yemək borusunun perforasiyası zamanı stetnlərin istifadə olunması, müxtəlif məlumatlara görə 78-100% hallarda effektiv olur( 12, 13, 7 ,8).

Özügenişlənən stentlərin tətbiqində fəsadlara az hallarda rast gəlinir.Bu əsasən şişin lokalizasiyasından,xarakterindən və stentin düzgün seçilməməsindən asılıdır.Ən qorxulu fəsad qanaxmalardır ki,bu 0-10 % hallarda baş verir və əsasən şişin nekroza uğraması ilə əlaqələndirilir.(14)Bu qanaxmalar endoskopik yolla saxlanıla bilər.Digər bir fəsad tənəffüs yollarının sıxılmasıdır.Bu xüsusən şişin yuxarı nahiyələrdə lakalizasiyasında rast gəlinir və belə hallarda stentin təcili çıxarılması məsləhətdir.Digər bir fəsad stetlərin miqrasiyasıdır ki,bu da daha çox (10-35%) tam örtülü endoprotezlərdə rast gəlinir.(15, 16 )Stentin distal miqrasiyası zamanı onun endoskopik yolla yerinə gətirmək mümkündür.Proksimal miqrasiya zamanı isə stent çıxarılır və yenisi ilə əvəzlənir (17 ). Yemək borusunda üstü açıq (örtüksüz ) stentlərin tətbiqi zamanı şişin endoprotezin mənfəzinə doğru inkişaf etməsi 18 % və tam örtülülərdə isə 1-4 % hallarda müşahidə olunur(14, 18 ).Bu zaman miqrasiyanin qarşısını almaq üçün ikinci stentin qoyulması məsləhət ğörülür(19, 20, 21). Praktik olaraq ən çox rast gəlinən fəsadlardan biri də stentin qida qalıqları ilə tutulmasıdır.Bu xəstələrin qida qəbuluna düzgün riayət etməməsindən irəli gəlir. Bu zaman endoskopik yolla stentin daxili asanlıqla təmizlənilir.Bəzi tədqiqatçilara ğörə yemək borusu xərçəngi zamanı stentlənənlərin orta yaşama müddəti 210-272 gün arasındadır(22).Texniki olaraq stentlər bütün hallarda rahat qoyulur.Klinik effekt xüsusən disfagiyanın aradan qaldırılması müdaxilədən dərhal sonra müşahidə olunur. Material Bakı şəhərinin klinikalarında oktyabr 2007 may 2011 ci ildə olmaqla 34 xəstədə yemək borusunun strikturaları səbəbindən endoprotez qoyulması əməliyyatı icra olunmuşdur.

Bu xəstələrdə (18 kişi, 16 qadın) strikturanın səbəbi bəd xassəli şişlər olmuşdur.

Xəstələrin əsas şikayəti disfagiya olmuşdur.Xəstələrin orta yaşı 63 (47-78) olmuşdur.Bu xəstələrdə bəd xassəli şişin olması histoloji təstiqlənmişdir və inoperabelliyi müəyyən edilmişdir. Prosesin lokalizasiyası  2 xəstədə yemək borusunun yuxarı 1/3 də, 10 xəstədə orta 1/3 də, 22 xəstədə aşagı 1/3 də olmuşdur. Əməliyyatın texnikası Əməliyyat 11 xəstədə sadəcə yerli keyləşdirmə ilə aparilmışdır.23 xəstədə vena daxili keyləşdirmə( propofol məhlulu) ilə aparılmışdır. Bu cür seçim xəstənin ümümi vəziyyətinə və istəyinə görə edilmişdir. Yemək borusuna qoyulan endoprotezlərin 3 əsas novündən istifadə olunmüşdür: örtüksüz -1,tam örtüklü-14 və qismən örtüklü - 19.Bundan başqa 3 xəstədə antirefluks klapanlı stentlərdən istifsdə edilmişdir..Endoprotezlər Boston Scintific Corp.,USA,M.İ. Tech Coş, Ltd, Korea,EllA-CS, Czech Republic istehsalı olmuşdur. Stentlərin qoyulmasında Pentax -29 X və 16 V endoskoplarından istifadə olunmuşdur. Əməliyyatın Texnikası. Endoprotezlərin qoyulmasından öncə xəstənin rentgenoloji, və endoskopik müayinəsi aparılaraq  strikturanın keçiriciliyi, üzünlügü və proksimal hissəsinin dişlərdən məsafəsi müəyyən edilir.Bilavasitə əməliyyat vaxtı ilk əvvəl endoskop strikturadan distal hissəyə keçirilir,bu zaman mümkün qədər distal hissəyə keçib aparıcı simi yerləşdiririk. Aparıcı sim irəli itələnərək eyni zamanda endoskop  tam cıxarılır. Aparıcı simin proksimal ucu stentin dəstəyindən cıxana kimi stentin icərisinə salınır. Stent udlaqdan kecirilərək yemək borusuna salınır və stirukturadan distal hissəyə kecirilir.Endoscopun nəzarəti altında ölçuləri nəzarə almaqla və strikturadan 2.0 sm proksimal stent açılır.Stent aləti çıxarılır və endoskopla endoprotezın mənfəzi yoxlanılır.Proseduradan sonra keçiriciliyi yoxlamaq üçün xəstəyə “bir stakan su“ içirdilir.Endoprotezin tam açılması uçun bir sutka və selikli qişaya yapışması üçün isə 3-5 gün lazımdır.Bunları nəzərə almaqla xəstəyə qidalanma rejimi təyin edilir.

Nəticələr

Endoprotez qoyulmaq üçün müraciət etmiş 34 bədxassəli şiş diaqnozu təsdiq olunmuş xəstələrin hamısına stent qoymaq mümkün olub.Bu zaman klinik effekt yəni disfagiyanın aradan qaldırılmasına nail olunmuşdur.2 xəstədə stendi bir qədər yuxarı çəkmək lazım gəlmişdir.Əməliyyatlar fəsadsız keçmişdir.3 xəstədə stent bir həftə ərzində distal miqrasiyaya ugramışdır,lakin dartılaraq daralma nahiyəsinə yenidən yerləşdirmək mümkün olmuşdur.1 xəstədə stent proksimal istiqamətdə miqrasiya etmişdir,bu zaman stent çıxarılmış və yenidən stent alətinə doldurularaq daralma  nahiyəsinə yerləşdiril-mişdir.2 xəstədə ikinci stent əvvəlki stentin içinə qoyulmuşdur (stent –in -stent ).5 xəstədə stentin qida qalıqları ılə tutlması səbəbindən endoskopik olaraq sanasiya edilmişdir.2 xəstədə stentdən yuxarıda selikli qişanın kontakt nahiyəsində proliferasiyası müşahidə olunmuşdur.1 xəstədə örtüklü  stentin mədəyə sürüşməsi olduğu üçün və bu sürüşmənin qarşısını almaq üçün örtüyün bir hissəsi  maşacıq vasitəsi ilə soyulmuşdur ki,sonradan selikli qişanın stentə keçməsi gələcək sürüşmələrin  qarşısını almışdır.Əməliyyatdan sonrakı dövrdə hal- hazırda 34 xəstədən 14 xəstə yaşayır.Ölən 20 xəstənin orta yaşama müddəti 77,2 gün olmuşdur.(3 gün – 276 gün )

Ölümlərin səbəbi 4 xəstədə qanaxma səbəbindən ,6 xəstədə ürək-damar çatmamazlığı,10 xəstədə şiş intoksikasiyasının inkişafı nəticəsində olmuşdur.

Yekun rəy.

Beləliklə stentlərin tətbiqi daha çox poliativ olsa da xəstələrin həyatının keyfiyyətini və qismən ömrünün uzadılmasına xidmət edir.Respublikamızda ayrı-ayrı klinikalarda endoprotezləşdirmə əməliyyatı son zamanlar daha geniş və müvəffəqiyyətlə həyata keçirilir.Bizim təcrübə göstərir ki,endoprotezlərin tətbiqi cərrahi  müdaxilələrə alternativ ola bilər.Orta  yaşama müddətinin az olmasını biz yemək borsunun endoskopik stentləşdirilməsinə çox gec müraciət olunma  ilə əsaslandıra bilərik.Bu isə tibb işçiləri arasında bu metodun hələ tam tanınmaması əlaqədardır.Digər tərəfdən yemək borusuna endoprotez qoyulmuş xəstələrə qulluq məsələsi və spesifik müalicəsinin qurulması ,stentlərin seçilməsi və daha da təkmilləşdirilməsi məsələləri açıq qalır.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 

1. Symonds C.J. A case of malignant stricture of the esophagus illustrating the use of a new farm of  esophageal catheter. Trans Chir Soc Lond. – 1885. – Vol. 18. – P. 155-158.

2. Atkinson M, Ferguson R, Fibreoptic endoscopic palliative intubation of inoperable oeso-phogastric neoplasms. BMJ. – 1977– No. 1. – P. 266-7.

3. Mohan Venkatachala, Kozarek Richard A. Placement of Conventional and Expandable Stems for Malignant Esophageal Stenoses. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. – 2001– Vol. 3. – No 3. P. 166-175.
4. Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H. et. al., Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation of clinical cases. Radiology. – 1993. – Vol. 187. – P. 667-671.

5. Jason R. Stangl. Endoscopic Treatment of Luminal Anastomotic Strictures. Tech Ga-strointest Endosc. – 2006. – No. 8. – P.72-80.

6. Hubmann R. SEMS for acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy. –2006. – Vol. 38. – P. 896-901.

7. Fazel Ali. Postoperative Pancreatic Leaks and Fistulae: The Role of the Endoscopist. Tech Gastrointest Endosc. – 2006. – No. 8 – P. 92-98

8. Tuebergen D. Treatment of Thoracic Esophageal Anastomotic Leaks and Esophageal Perforations with Endoluminal Stents: Efficacy and Current Limitations. J Gastrointest Surg. – 2008. – No.4. [Epub ahead of print].

9. Siddiqui Ali, Spechler Stuart J., Huerta Sergio. Surgical Bypass Versus Endoscopic Stenting for Malignant Gastroduodenal Obstruction: A Decision Analysis. Dig Dis Sci. – 2007. – Vol. 52. – P. 276–281.

10. Мяукина Л.М. Эндопротезирование пищевода у неоперабельных больных // Сбор-ник тезисов «Эндоскопическое эндопротезирование» под ред. проф. Галлингера Ю.И. М. 2006. С. 52-54.

11. Pyrtle Jay, Obando Jorge. Endoscopic Management of the Difficult Benign Esophageal Stricture. Tech Gastrointest Endosc. – 2007. – No.9. – P. 974-83.

12. Hunerbein  Treatment of Esophagogastric Leaks With Plastic Stents. Annals of Sur-gery. – 2004. – Vol. 240. – No. 5 – P.801 – 807.

13. Martin Robert. The use of self-expanding silicone stents in esophageal cancer care: op-timal pre-, peri-, and postoperative care Surg Endosc. – 2008. – Mar 25 [Epub ahead of print]..

14. Raijman Isaac. Avoidance and Management of Expandable Metallic Stent-Related Com-plications. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. – Vol 3. – No. 2 (April). – 2001. – P 108-119.

15. Shim C.S. Fixation of a Modified Covered Esophageal Stent: Its Clinical Usefulness for Prevening Stent Migration. Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – No. 10. – P.843-848.

16. Adam A. Esophageal Stents. Cardiovascular Interventional Radiology. – Suppl. 2001. – P. 112-113.

17. Yoon  Removal of Retrievable Esophageal and Gastrointestinal Stents: Experience in 113 Patients. AJR. – 2004. – Vol. 183. – P. 1437–1444

18. Wang Mao Qiang. Delayed Complications after Esophageal Stent Placement for Treat-ment of Malignant Esophageal Obstructions and Esophagorespiratory Fistulas. J Vasc In-terv Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 465–474.19. Song Ho-Young. Dual Expandable Nitinol Stent for Gastroduodenal Strictures. J Vasc Interv Radiol. – 2004. – Vol.15. – P.1443-1449.

20. Lopera Jorge E. Initial Experience with Song’s Covered Duodenal Stent in the Treatment of Malignant Gastroduodenal Obstruction. J Vasc Interv Radiol 2001. – Vol. 12. – P. 1297–1303.

21. Jung Gyoo-Sik. Malignant Gastric Outlet Obstructions: Treatment by Means of Coaxial Placement of Uncovered and Covered Expandable Nitinol Stents. J Vasc Interv Radiol. 2002. – Vol. 13. – P. 275–283.

22.Robert K.Parker  Stents for proximal esophageal cancer :a case-control stady.Gastrointestinal Endoscopy  2011-Vol.73,-P 1098-1155.