ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПОЧЕЧНОКАМЕННОЙ (ПКБ) БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕФРОЛИТОТОМИИ (НЛТ)

24-04-2011

Актуальность темы. Среди урологических заболеваний, одно из ведущих мест по распространенности, тяжести клинических проявлений и последствиям занимает мочекаменная болезнь (МКБ). Эта патология встречается во всем мире не менее чем у 1-3% населения [5,6,12]. Больные МКБ составляют 30-40% пациентов урологических стационаров [7,8,10,14,15]. Лечебные мероприятия при консервативном лечении МКБ направляются на изгнание, растворение камней и устранение калкулезного пиелонефрита [9]. Однако, это не исчерпывает всех возможностей лечения МКБ, которое должно быть комплексным и включать в себя и хирургические методы [11].

В последние два десятилетия, благодаря появлению новых диагностических и лечебных методов, произошли значительные изменения в оказании стационарной помощи больным МКБ. Неудовлетворительные результаты «открытых» операций, высокий уровень послеоперационных осложнений, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили клиницистов к поиску принципиально новых подходов к лечению уролитиаза. Так, дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и эндоскопические методы, «революционировали» тактику лечения во всех клинических формах МКБ [1,2,13]. Несмотря на развитие новых технологий в лечении МКБ, «открытое» оперативное вмешательство также не утратило своей  клинической значимости [3]. Однако, результативность, а также возможность применения различных методов хирургической помощи для каждого отдельного больного остаются спорными, так как каждый из этих методов имеет определенные преимущества и недостатки [11].

НЛТ проводится в различных модификациях, среди которых часто осуществляют радиарные нефротомии вне проекции крупных сосудов в наиболее истонченной части почечной паренхимы, непосредственно над камнем [11]. До настоящего времени в проблеме «открытого» оперативного лечения больных с коралловидными камнями почек не достигнуто общего согласия в отношении целесообразности проведения разреза на паренхиме почки.

Целью работы является оценка результативности после нефролитотомии у больных почечнокаменной болезнью госпитализированным в урологические отделения многопрофильных больничных учреждений.

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленных задач в качестве базовых учреждений были определены крупные урологические отделения ведущих многопрофильных больниц Республики Татарстан (РТ), куда вошли: Республиканская клиническая больница МЗ РТ г. Казани, Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, и Городская многопрофильная больница №3 г. Нижнекамска.

Исследование охватывает 1999-2003 годы. По частоте выполнения, вторым методом (после пиелолитотомии) удаления камней почек в трех урологических отделениях явилась НЛТ. Было проведено 42 операции (7,1% всех открытых операций на почках), что составило 1,0% среди хирургических методов лечения МКБ. Средний возраст больных составил 41,3 ±11,0 года (от 16 до 72 лет). Мужчин – 24 чел. (57,1%), женщин – 18 чел. (42,9%).

Таким образом, единицей наблюдения является случай стационарного лечения больного ПКБ, подтвержденный соответствующей историей болезни. Изучение историй болезни проведено по паспортных данных, времени поступления и выписки из стационара, заключительного диагноза, сопутствующих болезней, анамнестических данных (развития заболевания, перенесенных болезней, проведенных операций и др.), проведенных методов диагностики и лечения, их результатов (результативности, осложнений, летальности и др.), до- и послеоперационных койко-дней и др. В последующем, эти сведения были  введены в компьютер для углубленного анализа, расчета соответствующих показателей и определения связей между отдельными явлениями и признаками.

Таблица  №1

Критерии результативностиближайших исходов нефрололитотомии

Р Результаты лечения	Критерии лечения
Хорошие	Kамень был удален, восстановился пассаж мочи, стабилизировались почеч функции и улучшилось общее состояние больного, сохранилась его трудоспособность.
Удовлетворительные	Резидуальные камни после удаления коралловидных и крупных почечных камней после удаления конкремента отмечались осложнения (воспалительные осложнения, вторичные кровотечения и др.).
Неудовлетворительные	Камень (за исключением крупных и коралловидных камней) полностью не был удален, при этом применялись другие методы хирургического лечения (ДЛТ или эндоскопические методы), или в случаях летального исхода.

 

Статистическая обработкаматериалов исследования проведена на персональном компьютере класса Pentium IV операционной среды Windows XP с использованием стандартных программ, в том числе Microsoft Excel 2000, а также посредством системы управления базами данных (СУБД) Fox-Pro Visual (версия 6.0). Для изучения и оценки собранного материала использованы как абсолютные, так и производные величины. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р < 0,05). Цифровой материал подвергнут статистической обработке с привлечением критерия Стьюдента. Определение значимости различий в числе изучаемых эффектов проводилось точным методом Фишера.

Критерии оценки результативности хирургических методов помощи при ПКБ. С целью изучения результативности НЛТ при ПКБ, нами были установлены соответствующие критерии, которые оценены тремя комплексными и качествен-ными показателями: хорошие, удовлетворительные и неудовлетвори-тельные (таб. 1).

Результаты собственных исследований. Основным видом обезболивания при НЛТ был интубационный наркоз. Внебрюшинные люмботомические доступы были осуществлены по методу С.П. Федорова (1914).

Показанием к НЛТ явились крупные коралловидные и множественные камни, удаление которых через лоханки было технически невозможно.

Нефролитотомические разрезы выполнялись в различных видах, чаще – секционная нефротомия. Всем 42 (100%) больным осуществлена односторонняя НЛТ. Одному больному выполнена НЛТ слева и одномоментное двустороннее уретеролитотомия (УЛТ) из верхней трети мочеточника. НЛТ и УЛТ сочеталась у 2 больных (камни локализовались в верхней трети мочеточника). Первичные и повторные операции (при рецидивном нефролитиазе) выполнены в  24 (57,1%) и 18 (42,9%) случаях соответственно. НЛТ была выполнена больным с различными  клиническими диагнозами: при односторонних одиночных камнях почек – в 10 (23,8%) случаях, при коралловидных камнях (у 9 больных – двусторонние, у 2 больных – единственной почки) – в 28 (66,6%) случаях, у больных с двусторонним нефролитиазом – в 11 (26,1%) случаях, при камнях единственной почки – в  3 (7,1%) случаях. До госпитализации нефростомическая трубка имелась у 4 (9,5%) больных.

Острая и хроническая почечная недостаточность (ПН) перед операцией диагностированы  у 4 (9,5%) и 15 (35,7%) пациентов соответственно.

НЛТ при различных аномалиях почек выполнена в 6 (14,2%) случаях (удвоение почки - в 4 случаях; подковообразная почка - в 1 случае; поликистоз почек - в 1 случае). Одному больному проведена двухэтапная операция. Клинический диагноз: двусторонняя МКБ. Коралловидный камень (КН-3) правой почки. Камень нижней трети левого мочеточника. Уретерогидронефроз (II ст.) и карбункул левой почки. Макрогематурия. Проведена I операция – декапсуляция и нефростомия (НС) левой почки по поводу карбункула левой почки; II операция (через 39 суток) – НЛТ справа по поводу коралловидного камня.

Различные реконструктивные операции были выполнены 21 (50,0%) больному: 12 больным проведена пластика ЛМС, 6 больным – перемещение добавочного сосуда, истмотомия - у одного больного; нефропексия из мышечного лоскута - 3 больным; 16 больным выполнен уретеролиз верхней трети мочеточника.

НЛТ сочеталась с иссечением почечной кисты в 1 (2,3%) случае.

Кроме удаления конкремента и устранения препятствия для оттока мочи, 7 (16,6%) больным проведено дренирование почки, ее декапсуляция и вскрытие гнойников по поводу калькулезного пиелонефрита.

В 39 (92,7%) случаях после НЛТ дренирование чашечно-лоханочной системы проводилось следующими способами:

1. НС –  в 38 (90,5%) случаях (из них с мочеточниковым интубатором –   в 31 случае);

2. Внутренний стент –  в 4 (9,5%) случаях;

Ранние послеоперационные осложнения имели место у 22 больных (таб. 2).

Сочетание двух и более осложнений отмечено у 18 (42,9%) больных. По поводу вышеуказанных осложнений повторные операции не проводились. При обострении ХПН, гемодиализ проведен 3 (7,1%) больным, с уровнем мочевины в крови, превышающим 31 ммоль/мл.

Средняя продолжительность пребывания больного на койке составила 24,2±4,5 дня, с ее колебаниями в пределах от 10 до 41 дня.

Резидуальные камни после операции отмечены в 5 (11,9%) случаях. При этом, все больные после операции (в среднем через 20 дней) направлялись на ДЛТ с нефростомией. После проведения НЛТ летальный исход не наблюдался.

Таблица  №2

Частота осложнений после проведения нефролитотомии в ближайшемпослеоперационном периоде (в расчете на 100 оперированных)

 

Виды осложнений	На 100 оперированных
Обострение хронического пиелонефрита	38,1±7,4
Острый гнойный пиелонефрит (апостематоз, карбункул)	7,1± 3,9
Нагноение раны	11,9± 5,0
Вторичные кровотечения	28,6± 6,9
Прогрессирование ХПН	14,3± 5,4
Неурологические осложнения	19,0±6,0

 

Таблица  №3

Результаты лечения после нефролитотомии в зависимости от клинической формы мочекаменной болезни (в расчете на 100 оперированных)

Клинический диагноз	Результаты лечения
	Хорошие	Удовлетв.	Неудов.
Камни почек (за исключением	71,4±12,0	28,6±12,0	-
коралловидных камней)
Коралловидные камни	64,3±9,0	35,7±9,0	-
В среднем	66,7±7,2	33,3±7,2	-

 

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты после НЛТ отмечены у 28 (66,7±7,2) и у 14 (33,3±7,2) больных соответственно (таб. 3).Заключение.

 

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

 1.Галеев Р.Х. Бобровский И.А. Десятилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ.// Материалы Пленума правления Российского общества урологов. – Сочи, 2003. – с. 102-103.
2.Галеев Р.Х.,  Васин А.Б., Халястов И.Н.  ДЛТ резидуальных камней почек после «открытых» операций по поводу коралловидного нефролитиаза. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. – Сочи, 2003. – с. 103-104.
3.Дзеранов Н.К.,Дзеранов Н.К., Казаченко А.В., Бешлиев Д.А., и др. Осложнения «открытых» операций при лечении МКБ и пути их профилактики / (и др.) // Урология. – 2002. №6. – с. 3-8.
4.Дзеранов Н.К., К.А. Байбарин Современные подходы к оперативному лечению камней почек у пожилых людей. // Урология. – 2004. №3. – с. 58-66.
5.Джавад-Заде С.М. МКБ в эндемическом регионе: этиопатогенез, клиника, лечение: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук / – М., 1997. – 34 с.
6.Кадыров З.А. Истратов В.Г., Сулейманов С.И. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза МКБ. / // Урология. - №6. – 2006. – с. 98-101.
7.Лопаткин Н.А. Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ  // Пленум правления Российского общества урологов: Тез. докл. – Сочи, 2003. – с. 5-25.
8.Пытель Ю.А., Золотарёв И.И., Уратный нефролитиаз / – М., 1995. – 182 с.
9.Трапезникова М.Ф. Савицкая К.И. и др. Некоторые современные аспекты диагностики калькулезного пиелонефрита // Урология. – 2007. – №1. – с. 10-14.
10.Трапезникова М.Ф.,Дутов В.В. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефролитиаза // В кн.: Материалы Пленума Российского о-ва урологов. Сочи 28-30 апр. 2003. -  с. 311-312.
11.Ather M.N.,Paryani J., Memon A., Sulaiman M.N. A 10-year experience of managing ureteric calculi: changing trends towards end urological intervention – is there a role for open surgery? // Br. J. Urol. Int. 2001; 88 (3): 173-177.
12.Rofeim O., Yohannes P., Badlani G.H. Does laparoscopic ureterolithotomiy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones? / // Curr. Opin. Urol. 2001; 11 (3): 287-291.
13.Schock J., BarskyR.I., Pietras J.R. Urolithiasis update: clinical experience with the Swiss LithoClast. // J. Am. Osteppathol. Assoc. 2001; 101 (8): 437-440.
14.Yip S.K. Lee F.C., Tam P.C., Leung S.Y. Outpatient treatment of middle and lower ureteric stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopic laser lithotripsy. // Ann. Acad. Med. Singapore 1998; 27 (4): 515-519.