SAĞLAMLIQ

XOLEDOXOLİTIAZ MƏNŞƏLI MEXANİKİ SARILIĞIN CƏRRAHİ MÜALİCƏSİNİN NƏTİCƏLƏRİNİN YAXŞILAŞDIRILMASININ MÜASİR ASPEKTLƏRİ

01-02-2017

Giriş. Hepatopankreatoduodenal zona üzvlərinin bir sıra onkogen və qeyri-onkogen xəstəlikləri zamanı meydana çıxan mexaniki sarılıq (MS) biliar cərrahlığın aktual və tam həllini tapmamış problemlərindən biri olaraq qalır. Xoşxassəli MS-nin səbəbləri içərisində xoledoxolitiaza 80,8% hallarda təsadüf edilir [1].

Öd yollarının keçməzliyi fonunda öd hipertenziyası, xolestaz və xolemiya qaraciyərdə dərin morfofunksional dəyişikliklərə, endogen intoksikasiyaya, immunsupressiyaya, sitokin disbalansına, qaraciyərin disfunksiyasına və çatmazlığına gətirib çıxarır [2,3,4].

Belə bir vəziyyət isə xoledoxolitiaz mənşəli MS zamanı daha erkən dövrdə diaqnozun qoyulmasını, adekvat müdaxilə taktikasi və biliar dekompressiya üsulu seçimini, əməliyyatdansonrakı dövrdə aparılan intensiv terapiya tədbirlərinə patoloji prosesin əsas patogenetik həlqələrini, qaraciyər disfunksiyasının (QD), immunsupressiyanın, sitokin disbalansının və endogen intoksikasiyanın dərinliyini nəzərə almaqla kompleks yanaşmağı, aşkarlanan pozğunluqlara qarşı daha səmərəli müalicə tədbirlərinin işlənib hazirlanmasını və klinik tətbiqini tələb edir. Bu sadalanan məsələlərin həlli isə diaqnostik-müdaxilə taktikasının optimallaşdırıl-ması, əməliyyatdansonrakı dövrdə kompleks bazis müalicə tədbirləri çərçivəsində immun və sitokin statusunda, qaraciyərin funksiyasında baş verən dəyişiklikləri patogenetik cəhətdən əsaslandırılmış farmakoloji tənzimləməklə mümkündür.

İşin məqsədi.Qeyri səlis modul əsasında fərdi müdaxilə taktikası seçiminin, ronkoleykinlə istiqamətlənmiş sitokinoterapiyanın və hepatoproteksi-yanın xoledoxolitiaz  mənşəli MS-nin kompleks müalicəsinin nəticələrinə səmərəliliyinin öyrənilməsidir.

Material və metodlar. Bu məqsədlə aparılmış tədqiqatlar  xoledoxolitiaz mənşəli MS diaqnozu ilə cərrahi əməliyyat keçirmiş 250 xəstəni əhatə edir. 250 xəstədən 148-i (59,2%) qadın, 102-i (40,8%) isə kişi olmuşdur. Xoledoxolitiaz mənşəli MS-ə 16-84 yaşlarda təsadüf edilsə də, xəstələrin orta yaş həddi 53,1±1,1 il olmuşdur və yaşı 60-dan yuxarı şəxslərə 42,0% hallarda rast gəlinmişdir. 133 xəstədə (53,2%) sarılığın müddəti 3 sutkaya qədər, 68-də (27,2%) – 4-7 sutka, 33-də (13,2%) – 8-14 sutka və 16-da (6,4%) isə 14-17 sutka arasında olmuşdur. Xəstələrdə öd daşı ilə xəstələnmə müddəti 1-36 il intervalında olsa da 135 nəfərdə  (54,0%) bu müddət 10 ildən çox olmuş və yalnız 32 xəstədə (12,8%) ilk dəfə aşkarlanmışdır. Xəstələrdə qaraciyərin disfunksiyası (QD) dərəcələri  qanda xolestaz markerlərinə (ümumi bilirubinin səviyyəsi və qələvi fosfataza aktivliyi) və hepatositlərin sitoliz göstəricilərinə (alaninamino-transferaza və aspartatamino-transferaza aktivliyi) əsasən təyin edilmişdir: I dərəcəli QD – 80 (qanda ümumi bilirubin 50 mkmol/l-ə qədər), II dərəcəli QD – 49 (qanda ümumi bilirubin 50-100 mkmol/l-ə qədər), III dərəcəli QD – 43 (qanda ümumi bilirubin 100-200 mkmol/l-ə qədər) və IV dərəcəli QD – 40 (qanda ümumi bilirubin 200 mkmol/l-dən çox) olmuşdur və 38 xəstədə isə MS irinli xolangit (İX) ilə ağırlaşmışdır. TG07 (the Tokyo Guidelines) diaqnostik meyarlarına əsasən 23 xəstəyə yüngül, 12-ə orta ağırlıqlı və 3-ə isə ağır dərəcəli İX diaqnozu qoyulmuşdur.

Xoledoxolitiaz və MS-ə 129 xəstədə (51,6%) kəskin daşlı xolesistit (KDX), 106-da (42,4%) – xroniki daşlı xolesistit (XDX) və 13-də isə postxolesistektomik sindrom fonunda baş vermişdir.

Əməliyyatdansonrakı dövrdə aparılan konservativ terapiyanın növündən asılı olaraq tədqiqatlar iki qrup xəstələrdə  aparilmışdır. I qrupa (müqayisə qrupu) 120 xəstə daxil edilmişdir. Bu xəstələrdə əməliyyatdansonrakı dövrdə immuntən-zimlənməsiz ümumən qəbuledilmiş bazis konservativ terapiya aparılmışdır. II qrupa (əsas qrup) daxil olan 130 xəstədə QD-nin dərəcəsi, ikincili immun-çatmazlığın və sitokin disbalansının dərinliyi, eləcə də İX-nin olması nəzərə alınmaqla ümumən qəbuledilmiş bazis konservativ terapiya  tədbirləri fonunda insanın İL-2 rekombinantı – ronkoleykinlə istiqamətlənmiş sistem sitokinterapi-yası (SST) və heptralla hepatoproteksiya aparılmışdır: I dərəcəli QD-da (41 xəstə): 400 ml fizioloji məhlulda 250.000 BV ronkoleykin damcı üsulu ilə venaya günaşırı, cəmi 2 dəfə + gündə bir dəfə 200 mq heptral - 7 gün; II dərəcəli QD-da (25 xəstə): venaya 500.000BV ronkoleykin günaşırı cəmi 2 dəfə + gündə bir dəfə 400 mq heptral - 10 gün;  III dərəcəli QD-da (22 xəstə): venaya 1.000.000 BV ronkoleykin, günaşırı cəmi 2 dəfə + gündə bir dəfə 400 mq heptral - 14 gün; IV dərəcəli QD-da (21 xəstə): venaya 1.000.000BV ronkoleykin günaşırı, cəmi  3 dəfə + gündə 2 dəfə 400 mq heptral - 14 gün; İrinli xolangitlərdə (21 xəstə): venaya 1.000.000 BV ronkoleykin günaşırı, cəmi 3 dəfə + 50m fizioloji məhlulda 1.000.000 BV ronkoleykin damcı üsulu ilə 3 saat müddətində xoledoxdaxilinə, günaşırı cəmi 3 dəfə (preparatın venaya və xoledoxa vurulması növbələşdirilir) + gündə 2 dəfə 400 mq heptral - 14 gün. Ronkoleykinin bioloji aktivliyinin itirilməsi-nin qarşısının alınması məqsədi ilə məhlula 10%-li insan zərdabı albumini əlavə edilmişdir: 250.000 BV ronkoleykinə - 4 ml, 500.000 BV-ə 6 ml və 1.000.000 BV-yə 8 ml.

250 xəstədən 18-də (7,2%) duodenoskopiyada konkrementin böyük duodenal məməcikdə (BDM) boğulması (I qrupda -7, II qrupda – 11), 8 xəstədə (3,2%) BDM-in stenozuna (I qrupda – 3, II qrupda – 5) və 12 xəstədə isə (4,8%) xoledoxun terminal hissəsinin stenozuna (I qrupda - 4, II qrupda – 8) təsadüf edilmişdir.

Əməliyyatönü dövrdə 80 xəstədə (32,0%) biliar pankreatit, xolestatik hepatit, qaraciyər çatmazlığı, biliar sirroz, Mirizzi sindromu, yerli və yayılmış peritonit kimi ağırlaşmalar olmuşdur (I qrupda – 33, II qrupda – 47). Həmçinin, I qrupda 48, II qrupda isə 41 xəstədə müxtəlif yanaşı somatik xəstəliklərə aşkarlanmışdır (ürək-damar patologiyası, şəkərli diabet, III-IV dərəcəli piylənmə və s.).

Klinikaya daxil olan xəstələrinə ağırlığı universal inteqral SAPS II şkalası üzrə qiymətləndirilərək 80 nəfərin vəziyyətinin yüngül (I qrupda – 39, II – 41), 92-nin – orta ağırlıqlı (I qrupda – 45, II qrupda – 47) və 78-nin isə ağır (I qrupda – 36, II qrupda – 42) olduğu müəyyən edilmişdir. Həmçinin, xəstələr sistem iltihabi reaksiya sindromu (SİRS) nöqteyi - nəzərindən də qiymətləndirilmişdir və 250 xəstədən 94-də (37,6%) SİRS əlamətləri olmamışdır. SİRS-in aşkarlandığı 156 xəstədən isə bir meyarı 78 xəstədə (I qrupda – 37, II qrupda – 41), 2 meyarı 66 xəstədə (I qrupda – 28, II qrupda – 38) və 3 meyarı 12 xəstədə (I qrupda – 5, II qrupda – 7) olmuşdur. SİRS-in 2 və daha çox meyarı olan 67  xəstəyə biliar sepsis və 11 xəstəyə isə ağır biliar sepsis diaqnozu qoyulmuşdur.

ASA təsnifatı üzrə anestezioloji - əməliyyat riski 81 xəstədə I dərəcəli (I qrupda – 39, II qrupda 42), 67-də - II dərəcəli (I qrupda – 32, II qrupda – 35), 59-da – III dərəcəli  (I qrupda – 28, II qrupda – 31) və 43-də - IV dərəcəli (I qrupda-21, II qrupda -22) qiymətləndirilmişdir.

Periferik qanda dinamikada əməliyyata qədər və əməliyyatdansonrakı 1, 3, 7 və 14-cu sutkada limfositlərin fenotip tərkibi (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ və CD19⁺) monoklonal antitellərin köməyi ilə qeyri-düzünə immunofluoressensiya üsulu ilə təyin edilmiş, CD4⁺/CD8⁺ nisbəti hesablanmış, qranulositar neytrofillərin faqositar aktivlik gostəricisi olan faqositar ədədi (FƏ) öyrənilmişdir. Humoral immunutet göstəriciləri olan zərdab immunoqlobulinlərinin (İgA, M, G) və dövredən immunkompleksin (DİK) səviyyəsi də dinamikada qiymətləndirilmişdir.

Sitokin balansının vəziyyəti də əməliyyataqədər və əməliyyatdansonrakı dövrdə 1, 3, 7 və 14-cu sutkalarda qan zərdabında iltihablehinə (TNFα, İFNγ, İL-2, İL-6) və iltihabəleyhinə (İL-4, İL-10) sitokinlərin konsentrasiyası İFA üsulu ilə təyin edilməklə qiymətləndirilmisdir. Həmçinin, qaraciyər toxumasında TNFα və İL-6, axar ödündə TNFα, İL-4, İL-6 və sidikdə İL-6 miqdarı da öyrənilmişdir. İltihablehinə və iltihabəleyhinə sitokinlərin nisbəti indeksi TNFα/İL-10 və İL-2/İL-4 formulları ilə hesablanmışdır.

Həmçinin, xəstələrdə dinamikada qanın ümumi və biokimyəvi analizi ilə yanaşı qaraciyərin funksional vəziyyəti göstəriciləri – ümumi bilirubin və onun fraksiyaları, alaninaminotransferaza (ALT), aspartataminotransferaza (AST), qələvi fosfataza (QF) və qammaqlutamintransferaza (QQT) öyrənilərək, ALT/AST nisbəti (Di Rittis əmsalı) hesablanmışdır.

Endogen intoksikasiya marketlərindən olan orta molekullu pentidlərin (OMP) miqdarı qan zərdabında və öddə В.В.Николайчук с соавт. (1971)  üsulu ilə təyin edilməklə yanaşı, qanda dinamikada ümumi zülal, albuminin ümumi (AÜK) və effektiv konsentrasiyası (AEK), qalıq azot, sidik cövhəri və kreatinin  səviyyəsi də öyrənilmişdir.

15 praktik sağlam şəxsin analoji göstəriciləri norma kimi göütülmüşdür.

Tədqiqatın gedişində alınan nəticələr variasion statistika və Uilkokson-Manna-Uutni meyarından istifadə edilməklə qeyri-parametrik üsullarla SPSS-20 proqramından istifadə edilməklə işlənilmişdir. Alınmış nəticələrin müqayisəsi və qiymətləndirilməsi məqsədi ilə müqayisə  qrupunda “Şanslar nisbəti” (ŞN) və bu göstəricinin 95%-li etibarlılıq intervalı hesablanmışdır. Bütün hesablamalar MS EXCEL-2010 elektron cədvəlinin köməyi ilə aparılmışdır.

Nəticələr və onların müzakirəsi. Aparılmış tədqiqatlar xoledoxolitiaz mənşəli MS diaqnozu ilə klinikaya daxil olan xəstələrdə immunitetin T-həlqəsində CD3⁺ - miqdarının, CD4⁺ potensialının, CD4⁺/CD8⁺ nisbətinin və neytrofillərin faqositar aktivliyinin azalması, immunitetin humoral həlqəsində isə CD19⁺ limfositlərin miqdarının artması fonunda plazmada A, M, G immunoqlobinlərin səviyyəsinin və DİK konsentrasiyyasının artması ilə xarakterizə olunan immunsupressiya halı müəyyən edilmişdir. İstər immunitetin T-həlqəsində, istərsə də B-həlqəsində baş verən kombinəolunmuş bu dəyişikliklərin dərinliyi QD-nin dərəcəsindən və İX-dən birbaşa asılı olur: QD-nin dərəcəsi artdıqca, eləcə də İX olan hallarda immunsupressiya halı da dərinləşir [3,16,17,18]. Ümumilikdə xəstələrdə TNFα miqdarı axar ödünün ilk porsiyasında onun qandakı və əməliyyat vaxtı götürülmüş qaraciyər toxumasındakı konsentrasiyasından çox olmuşdur. Bu xəstələrdə İL-6 konsentrasiyası isə normadan qanda 2,1 dəfə (P<0,001), qaraciyər toxumasında 12,5 dəfə (P<0,001), sidikdə isə 12,9 dəfə (P<0,001) çox, axar ödünün ilk porsiyasında isə 57,5±5,1 pkq/ml olmaqla qaraciyər toxumasında qanda və sidikdə olan səviyyəni ötmüşdür. Ümumilikdə  xəstələrdə  xoledoxdan götürülmüş axar ödünün ilk porsiyasında TNFα, İL-6 və İL-4 konsentrasiyası qan zərdabında bu sitokinlərin miqdarından çox olmuşdur. Ümumilikdə xəstələrin qan zərdabında norma ilə müqayisədə statistik dürüst TNFα  miqdarı 2,3 dəfə, İFNγ – 42,1%, İL-6 – 2,1 dəfə, İL-4 – 66,9% və İL-10 – 78,7% çox, əksinə İL-2 konsentrasiyası 15,7% az olmuşdur. İster lokal, istərsə də sistem səviyyəsində sitokin statusunda baş verən bu disbalansın dərinliyi QD-nin dərəcəsindən və İX-dən asılı olmuşdur. Sitokin disbalansı özünü həmçinin iltihablehinə və iltihabəleyhinə sitokinlərin nisbəti indeksinin QD-nin dərəcələrindən və İX-dən asılı olaraq dəyişilməsi ilə də göstərir [5,6,7]. Həmçinin, sitokinlərin axar ödündə və qan zərdabında miqdarı öd kisəsindəki iltihabın xarakterindən və öd kisəsindəki iltihabın morfoloji formasından da asılı olur [5,8]. Xoledoxolitiaz mənşəli MS olan xəstələrdə endogen intoksikasiya əməliyyatönü dövrdə ümumilikdə plazmada OMP miqdarının normaya nisbətən 89,9% (P<0,001), kreatininin –  70,9% (P<0,01), sidik cövhərinin – 3,0 dəfə (P<0,001), qalıq azotun – 2,4 dəfə (P<0,001) yüksəlməsi, əksinə ümumi zülalın – 11,9% (P<0,01), AÜK-in – 31,0 % (P<0,001) və AEK-in – 41,3 % (P<0,001) azalması və əməliyyat vaxtı götürülmüş axar ödündə OMP-nin 1,71±0,06 q/l olması ilə xarakterizə olunmuşdur. Qeyd etmək lazımdır ki, ümumilikdə bu xəstələrdə əməliyyatönü dövrdə normadan ümumi bilirubin miqdarı 9,2 dəfə (P<0,001), sərbəst bilirubin– 9,4 dəfə, (P<0,001), biləşmiş bilirubin – 9,2 dəfə (P<0,01), ALT – 13,6 dəfə (P<0,001), QF -  6,6 dəfə (P<0,001) və QQT – 19,1 dəfə (P<0,001) yüksək həddə qalxmışdır. Endogen intoksikasiyanın və qaraciyərin funksional göstəricilərində müşahidə edilən dəyişikliklər QD-nin dərəcələri artdıqca və İX  olduqda daha  da dərinləşmişdir və QD-nin bütün dərəcələrində OMP-nin axar ödündəki miqdarı onun plazmadakı səviyyəsini xeyli üstələmişdir [3,9].

I qrupun I dərəcəli QD ilə olan xəstələrində  daxil olarkən normaya nisbətən statistik dürüst CD3⁺ - limfositlərin 18,5%, CD4⁺ - 26,8%, CD8+ - 4,3%, CD4⁺/CD8⁺ - 23,0%, FƏ- 31,7% azalmış, əksinə CD19⁺ - hüceyrələrin 12,1%, İgA-21,4%, İgM-44,0%, İgG-24,6% və DİK – 2,4 dəfə artmış miqdarı əməliyyatdan-sonrakı dövrdə müdaxilədən 3 sutka sonra normallaşmağa doğru istiqamətlənsə də müşahidənin sonuna heç bir göstərici normallaşmır. Bu xəstələrdə əməliyyatönü dövrdə norma ilə müqayisədə statistik dürüst TNFα  konsentrasiyası 93,6%, İFNγ - 11,5%, İL-4 – 37,7%, İL-6 – 46,5%, İL-10 – 36,5% çox, lakin İL-2 səviyyəsi isə statistik qeyri-dürüst 5,9% az olmuşdur. Əməliyyat zamanı götürülmüş axar ödünün ilk porsiyasında TNFα  miqdarı 82,4±3,0 pkq/ml, İL-4 – 43,5±6,0 pkq/ml və İL-6 – 48,3±7,2 pkq/ml səviyyəsində olması müəyyən edilmişdir. Cərrahi müdaxilədən sonra ilkin dövrlərdə aparılan ənənəvi bazis terapiyi fonunda qanda iltihablehinə və iltihabəleyhinə sitokinlərin miqdarı artsa da, TNFα, İFNγ, İL-6 və İL-10 səviyyəsi 3-cu sutkadan, İL-2 və İL-4 isə 7-ci sutkadan etibarən  azalmağa istiqamətlənir, lakin tədqiqatın sonuna heç bir sitokin miqdarı normal səviyyəyə yaxınlaşmır. Əməliyyatdansonrakı dövrün 7-ci sutkasında axar ödündə TNFα, İL-4 və İL-6 konsentrasiyası azalaraq müvafiq olaraq 40,6±9,2 pkq/ml-ə, 29,4±5,7 pkq/ml-ə və 24,4±4,2 pkq/ml-ə bərabər olur. Həmçinin I qrupun QD-nin I dərəcəsi olan xəstələrində stasionara daxil olarkən normaya nisbətən  AST miqdarı 4,3 dəfə  (P<0,001), ALT – 6,7 dəfə (P<0,001), QQT-8,1 dəfə (P<0,001), QF-3,9 dəfə (P<0,001), ümumi bilirubin – 3,4 dəfə (P<0,001), birləşmiş bilirubin – 3,4 dəfə (P<0,001), sərbəst  bilirubin – 3,6 dəfə (P<0,001), OMP- 23,6% (P<0,001) çox, AÜK – 18,9% (P<0,001) və AEK – 30,5% az olur və cərrahi müdaxilədən sonra kompleks ənənəvi terapiya fonunda dinamikada azalaraq normaya bir qədər yaxınlaşa bilir.

Əsas qrupun (II qrup) QD-nin analoji ağırlıq dərəcəsində olan xəstələrində ronkoleykinlə istiqamətlənmiş SST fonunda heptralla hepatoproteksiya müşahidənin sonuna CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD19⁺  hüceyrələrin və FƏ səviyyəsini, eləcə də hər üç sinif immunoqlobulinlərin konsentrasiyasını demək olar ki, tam normallaşdıraraq, DİK miqdarını ilkin göstəricidən 33,2% (P₀<0,001) aşağı endirə bilir. Əməliyyatdansonrakı dövrün 14-cü sutkasında bu xəstələrdə qan zərdabında İFNγ, İL-2 və İL-4 səviyyəsi demək olar ki, normallaşdığı  halda, TNFα, İL-6 və İL-10 konsentrasiyası isə normaya tam yaxınlaşır. Axar ödündə TNFα, İL-4 və İL-6 miqdarı əməliyyatdansonrakı 7-ci sutkada I qrupdakı xəstələrin analoji göstəricilərindən statistik durust müvafiq olaraq 22,9%, 27,3% və 44,1% az olur. II qrupda SST fonunda hepatoproteksiya QD-nin I dərəcəsində müşahidənin sonuna I qrupdakı analoji göstəricidən OMP miqdarını 25,4% (P₁<0,01), QQT-ni 44,4% (P₁<0,001) aşağı endirməklə AÜK, AEK, bilirubin və onun funksiyalarını, ALT, AST və QF səviyyəsini normallaşdırır [2, 9, 13, 14, 27].

I qrupun QD-nin II dərəcəsi olan xəstələrində əməliyyatönü dövrdə normadan statistik dürüst CD3⁺ - limfositlərin 40,7%, CD4⁺ - 50,5%, CD8⁺ - 24,0%, CD4⁺/CD8⁺ - 35,4%, FƏ – 47,0% az, əksinə CD19⁺ hüceyrələrin 37,7%, İgA – 77,0%, İgM–69,5%, İgG–44,3% və 4,1 dəfə çox olan DİK miqdarı əməliyyatdansonrakı dövrdə bir qədər normallaşma istiqamətində dəyişir. Lakin müalicənin 14-cü sutkasında sağlam şəxslərin göstəricilərinə  nisbətən statistik dürüst CD3⁺ – limfositlərin səviyyəsi 25,6%, CD4⁺ - 31,4%, CD8⁺ - 15,8%, FƏ – 31,5% aşağı, əksinə CD19⁺ - hüceyrələrin miqdarı – 19,9%, İgA-30,9%, İgM – 34,0%, İgG-21,1% və DİK – 2,7 dəfə çox hədlərdə qalır. I qrupda II dərəcəli QD zamanı əməliyyatönü dövrdə qanda normadan TNFα  miqdarı 2,2 dəfə (P<0,001), İFNγ - 42,2% (P<0,001), İL-6 – 82,6% (P<0,001), İL-4 – 75,0% (P<0,001), İL-10 – 75,1% (P<0,01) çox, lakin İL-2 – 14,4% (P<0,05) az olsa da, cərrahi müdaxilədən sonra ənənəvi konservativ müalicənin sonunda sitokin disbalansını aradan qaldıra bilmir. Belə ki, 14-cü sutkada TNFα konsentrasiyası normaya nisbətən 99,1% (P<0,001), İFNγ - 60,8% (P<0,001), İL-6 – 2,9 dəfə (P<0,001), İL-4 – 2,0 dəfə (P<0,001), İL-10 – 2,3 dəfə (P<0,001) çox, İL-2 miqdarı isə ilkin göstəricidən 35,1% (P₀<0,001) yüksək hədlərdə qalır. Həmçinin, bu xəstələrdə cərrahi müdaxilə və ənənəvi kompleks bazis terapiya əməliyyatdansonrakı dövrdə dinamikada endogen intoksikasiya və qaraciyərin funksional göstəricilərinə musbət təsir göstərsə də, öyrənilən göstəricilər normadan əhəmiyyətli dərəcədə uzaq hədlərdə qalır.

II qrupda QD-nin II dərəcəsində cərrahi müdaxilədən və kompleks ənənəvi konservativ terapiya tədbirlərinə ronkoleykinin və heptralın daxil edilməsi öyrənilən göstəricilərə dinamikada normallaşmağa doğru daha erkən pozitiv təsir göstərir. Belə ki, müşahidənin sonuna ilkin göstəriciyə nisbətən CD4⁺ - limfositlərin miqdarı 38,5% (P₀<0,001), CD4⁺ - 40,8% (P₀<0,001), CD8⁺ - 35,2% (P₀<0,001), FƏ – 52,1% (P₀<0,001) artır, əksinə CD19⁺ - hüceyrələrin səviyyəsi 17,5% (P₀<0,01), İgA – 30,2% (P₀<0,001) İgM – 33,4% (P₀<0,001), İgG – 20,7% (P₀<0,001) və DİK – 64,1% (P₀<0,001) azalır. Həmçinin, ronkoleykinlə SST sitokin profilinin yerli sə sistem göstəricilərinə dinamikada daha pozitiv təsir göstərərək sitokin disbalansının aradan qalxmasına əhəmiyyətli dərəcədə sürətləndirir. Digər tərəfdən ronkoleykin fonunda heptralın kompleks bazis müalicəyə daxil edilməsi müalicənin sonuna I qrupdakı analoji göstəricilərlə müqayisədə qanda OMP miqdarını 25,4% (P₁<0,01), QQT – 50,1% (P₁<0,01), QF-ni – 35,9% (P₁<0,05), ümumi bilirubini – 19,4% (P₁<0,05), ALT-ni – 56,6% (P₁<0,001), AST-ni – 41,6% (P₁<0,01) azaldaraq və AEK səviyyəsini 18,7% (P₁<0,001) artıraraq normaya daha çox yaxınlaşdıra bilir.

QD-nin dərəcələri artdıqca immun və sitokin statusunda, qaraciyərin funksional göstəricilərində baş verən dəyişikliklər daha da artdığından və endogen intoksikasiya dərinləşdiyindən istər QD-nin III və IV dərəcələrində, istərsə də MS İX ilə ağırlaşan xəstələrdə müqayisəli qiymətləndirmə əməliyyatdansonrakı dövrdə ənənəvi kompleks terapiya fonunda ronkoleykinin və heptralın öyrənilən göstəricilərə daha səmərəli təsir göstərdiyini təsdiqləyir [13]. Belə ki, tədqiqatın 14-cu sutkasında QD-nin IV dərəcəsində I qrupun xəstələrindəki göstəricilərə müqayisədə ronkoleykinlə SST TNFα konsentrasiyasını 34,0% (P₁<0,001), İNFγ  - 35,5% (P₁<0,01), İL-4 – 38,4% (P₁<0,05), İL-6 – 47,7% (P₁<0,001), İL-10 – 50,2% (P₁<0,001) azaldaraq İL-2 miqdarını sağlam insanlardakı səviyyəyə tam yaxınlaşdırır. Bu xəstələrdə axar ödündə cərrahi müdaxilənin 7-ci sutkasında I qrupla müqayisədə TNFα, İL-4 və İL-6 miqdarı müvafiq olaraq statistik dürüst 44,0%, 40,0%  və 53,8%  az olur.

Xoledoxolitiaz mənşəli MS olan xəstələrdə tərəfimizdən işlənib hazırlanmış diaqnostik – müalicə alqoritmi daha erkən dövrdə dürüst diaqnoz qoymağa, əməliyyatdansonrakı ağırlaşmaların baş verməsi riskinin qeyri-səlis modul əsasında qiymətləndirilməsi yolu ilə fərdi müdaxilə taktikasının, eləcə də hər bir xəstə üçün onun ağırlıq vəziyyəti, yaşı, QD-nin dərəcəli, SİRS-in olması və ASA dərəcələri nəzərə almaqla fərdi müalicə taktikasının tətbiqi daha yaxşı nəticələr əldə etməyə imkan vermişdir [14, 15].

Cərrahi müdaxilə keçirmiş 250 xəstədən 156-da (62,4%) birnərhələli və 94-də (37,6%) iki mərhələli müdaxilə aparılmışdır. Birmərhələli müdaxilə 117 xəstədə (75,0%) açıq, 26-da (16,7%) – laparoskopik və 13-də (8,3%) – azinvaziv üsullarla aparılmışdır. Açıq əməliyyatlarda 78 xəstədə xolesistektomiya, xoledoxotomiya və xoledoxun xaricə drenajlanması, 33-də xolesistektomiya, xoledoxotomiya ilə birgə xoledoxoduodenostomiya və 6-da isə xolesistektomiya, xoledoxolitomiya ilə birgə xoledoxoyeyunoanastomozun qoyulması aparılmışdır. 26 xəstədə endoskopik papillosfinkterotomiya (EPST) və laparoskopik xolesistektomiya (LXE) icra edilmiş əvəllər xolesistektomiya keçirmiş 13 xəstədə isə EPST aparılmaqla xoledoxdakı daşlar xaric edilmişdir .

İkimərhələli müdaxilələrdə birinci mərhələdə biliar dekompressiya 62 xəstədə EPST, 12-də EPST+ stentin qoyulması, 14-də isə EPST və mexaniki ekstraksiya yolu ilə aparılmış, 6 xəstəyə isə bu məqsədlə perkutan xoleangiostoma qoyulmuşdur. İkinci mərhələdə 68 xəstədə (72,3%) laparoskopik və 26-da (27,7%) laparotom əməliyyatlar aparılmışdır.

Ümumilikdə cərrahi müdaxilə keçirmiş 250 xəstədən 36-da əməkiyyatdan sonrakı dövrdə müxtəlif  ağırlaşmalar olmuşdur: 5 spesifik və 31 – qeyri-spesifik. II qrupa daxil olan xəstələrdə əməliyyatdansonrakı dövrdə ənənəvi bazis terapiya tədbirləri ilə birgə ronkoleykinlə istiqamətlənmiş SST və heptralla hepatoproteksiya əməliyyatdansonrakı ağırlaşmaların sayını I qrupdakı 21,7%-dən 7,7%-ə endirməyə, irinli – iltihabi ağırlaşmaların rastgəlmə tezliyini isə 3,1 dəfə azaltmağa imkan verməklə alınan nəticələrə müsbət təsir göstərmişdir. Belə ki, əməliyyatdan sonrakı dövrdə 13 xəstədə (5,2%) ölüm olmuşdur: I qrupda – 10 (8,3%) və II qrupda – 3 (2,3%). Qeyd etmək lazımdır ki, QD-nin dərəcələri, SAPS II şkalası üzrə xəstələrin ağırlıq dərəcəsi və SİRS meyarlarının sayı artdıqca ölüm hallarının sayının da artması müşahidə edilir. Ölümə ən çox xolangion sepsis fonunda təsadüf edilmişdir (9 xəstədə).

Nəticələr

1.Xoledoxolitiaz mənşəli mexaniki sarılıq zamanı immunsupressiyanın və sitokin disbalansının dərinliyi, qaraciyərin funksional göstəricilərinin və endogen intoksikasiyanın səviyyəsi qaraciyərin disfunksiya dərəcəsindən və irinli xolangit kimi ağırlaşmadan birbaşa asılı olur.
2.İmmunsupressiya və sitokin disbalansının dərinliyini, eləcə də qaraciyər disfunksiyasının dərəcələrini nəzərə almaqla əməliyyatdansonrakı dövrdə  ənənəvi konservativ terapiya kompleksinə insanın İL-2 rekombinantı – ronkoleykinin və hepatoprotektor heptralın fərdi və fərqli dozada daxil edilməsi immun homeostazdakı supressiya halını və sitokin disbalansını daha erkən dövrdə tənzimləməyə, endogen intoksikasiyanın dərinliyini azaltmaqla, qaraciyərin funksional göstəricilərinin normallaşmasını sürətləndirməyə, öd yollarındakı iltihabi prosesi daha tez aradan qaldırmağa və beləliklə də, cərrahi müalicənin nəticələrini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırmağa imkan verir.
3.Tərəfimizdən işlənib hazırlanmış diaqnostika – müalicə alqoritmi xəstələrə daha erkən və qısa müddətdə diaqnoz qoymağa, fərdi müalicə və müdaxilə taktikası əsasında vaxtında əməliyyatlar aparmağa, əməliyyatdansonrakı ağırlaş-maların qeyri-səlis məntiq əsasında qeyri-səlis modulun köməyi ilə proqnoz-laşdırılması müalicə taktikasını optimallaşdırmağa, fərdi adekvat biliar dekompressiya üsulu seçməyə, yüksək əməliyyat riski olan xəstələrdə mərhələli müdaxilənin nəticələrini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırmağa, sitokinlərin səviyyəsinin müxtəlif biomühitlərdə müqayisəli öyrənilməsi əməliyyatdansonrakı dövrün klinik gedişini qiymətləndirməyə, baş verə biləcək ağırlaşmaları proqnozlaşdırmağa və qabaqlayıcı adekvat tədbirlər görməyə imkan verir.

 ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES:

1.Ничитайло М.Е., Годлевский А.И., Саволюк С.И. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения осложненных форм неопухолевой обтурационной желтухи. Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ Юбилейный Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, Донецк, 18–20 сентября 2013 г., с. 123.
2.Hacıyev C.N, Tağıyev E.Q., Quliyev M.R, Hacıyev  N.C. Xoledoxolitiaz mənşəli mexaniki sarılığın cərrahi müalicəsi zamanı hüceyrə immuniteti vəziyyətinin dinamikada qiymətləndirilməsi. Cərrahiyyə, № 2, 2015, səh. 51-54.
3.Tağıyev E.Q. Obturasion sarılıqda endogen intoksikasiyanın vəziyyəti. Azərbaycan Тəbəbətinin müasir nailiyyətləri. Rüblük elmi-praktik jurnal, 2015,  № - 1, səh. 96-99.
4.Гнатюк M.С., Клiщ I.М., Галей М.М. Морфологiчнi змiни печiнки та ix кореляцiя при змодельованiй обтурацiйнiй жовтяницi. // Шпитал. xipypгiя. - 2008. - № 4. - С. 78-82.
5.Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Багиров Г.С., Гаджиев Н.Дж. Динамика цитокинов в сыворотке крови и желчи у пациентов с механической желтухой и гнойным холангитом неопухолевого генеза. Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова № 4, Москва,  2016, ст. 15-20.
6.Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Гаджиев Н.Дж. Состояние цитокинового статуса у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова, № 5, Москва, 2015, ст. 56-58.
7.Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Гаджиев Н.Дж. Сравнительная оценка содержания  интерлейкина-6 в ткани печени, протоковой желчи, сыворотка крови и моче у больных с обтурационной желтухой доброкачественной этиологии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2016. ­ № 1. ­ с. 33­-38.
8.Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Гаджиев Н.Дж. Сравнительная оценка некоторых цитокинов в сыворотке крови и желчи у больных острым калькулезным холециститом. Хірургія України, -2013, - № 1,   - с. 62-65.
9.Tağıyev E.Q. Xoşxassəli obturasion sarılıq zamanı qaraciyərin funksional vəziyyəti. Azərbaycan Тəbəbətinin müasir nailiyyətləri. Rüblük elmi-praktik    jurnal, 2015,  № - 2,  сəh. 66-69.
10.Hacıyev C.N, Tağıyev E.Q., Hacıyev  N.C., və baş.,  Xoşxassəli mexaniki sarılıq zamanı orta molekullu peptidlərin qan zərdabında və öddə diaqnostik-proqnostik əhəmiyyəti. Azərbaycan Тəbəbətinin müasir nailiyyətləri. Rüblük elmi-praktik    jurnal, 2016, №-2, səh. 99-104.
11.Tağıyev E.Q. Xoledoxolitiaz mənşəli xolestaz zamanı heptralın hepatoprotektiv  aktivliyi. Cərrahiyyə, 2016,  № 2, səh. 55-60.
12.Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Гаджиев Н.Дж. Влияние ронколейкина на баланс цитокинов  при комплексном лечении обтурационной желтухи  неопухолевого генеза. Клінічна   хірургія,  України, 2016, - № 2, - с. 24-27.
13.Hacıyev C.N, Tağıyev E.Q., M.H. Əliyev, Hacıyev N.C. İrinli xolangitin kompleks müalicəsinin müasir prinsipləri. Sağlamlıq  № 5,  2016, səh. 54- 59.
14.Haciyev C.N, Tağıyev E.Q., Şıxlinskaya R.Y., Haciyev N.C.  Xoledoxolitiaz mənşəli mexaniki sarılıqlı xəstələrdə qeyri-səlis məntiq əsasında əməliyyatdansonrakı ağırlaşmaların riskinin qiymətləndirilməsi və fərdi cərrahi müdaxilə taktikası seçimi. Cərrahiyyə, 2016,  № 4, səh. 13-19.
15.Hacıyev C.N., Tağıyev E.Q., Hacıyev N.C., Rzayev T.M. Xoledoxolitiaz mənşəli mexaniki sarılıq zamanı diaqnostik və cərrahi taktikanın optimallaşdırılması. Azərbaycan Tibb Jurnalı, № 4, 2016, səh.  66-72.
16.Tağıyev E.Q. Qeyri-onkogen mənşəli obturasion sarılıqda hüceyrə immunitetinin vəziyyəti. Sağlamlıq № 2, 2015, səh. 181-185.
17.Tağıyev E.Q. Xoledoxolitiaz mənşəli mexaniki sarılıq zamanı immun statusun  vəziyyəti. Sağlamlıq  № 4,  2015, səh. 52-55.
18.Tağıyev E.Q. Xoşxassəli obturasion sarılığı olan xəstələrdə humoral immunitetin vəziyyəti. Azərbaycan Tibb Jurnalı, № 1, 2015, сəh. 88-92.
19.Гаджиев Дж.Н., Тагиев Э.Г., Гаджиев Н.Дж. Направленная цитокино-терапия в комплексном лечении больных с механической желтухой желчнокаменного генеза. Вестник Хирургии им. И.И. Грекова, 2016, Том 175, №4, - с. 67-70.