SAĞLAMLIQ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ЗНАЧИМОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ И ПОСЛЕДУЮЩЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКЕ

04-05-2016

     В процессе послеоперационного ведения женщин, имевших миому матки, большое значение в последствие имеют методы  восстановительного лечения. Однако методы восстановительного лечения женщин после операций, сохраняющих функцию органа при миоме матки, отличаются разнообразием мнений (1,2). Поэтому разноречивость мнений и недостаточная информация по этим вопросам в литературе определяет актуальность рассматриваемой проблемы.
     Для оценки значимости функционально – сохраняющих операций и последующего восстановительного лечения при миоме матке было проведено обследование и лечение 174 пациенток на базе городской больнице №31 г. Санкт-Петербург, и ЦПС и Р, МУЗ «Сертоловская городская больница» в период с 2004 по 2009 г, имевших миому матки, которым были произведены функционально –  операции – миомэктомия или хирургических операций, сохраняющих менструальную функцию. Объем оперативного вмешательства включал миомэктомию у женщин репродуктивного возраста и операций сохраняющую менструальную функцию у женщин применопаузального возраста. В зависимости от способа ведения послеоперационного периода оперированные пациентки были разделены на 2 группы (Таблица 1).
      В первую (основную) группу было включено 91 пациентки, где в послеоперационном периоде проводилось восстановительное лечение, включающее гирудотерапию, транскраниальную электростимуляцию и индол-3-карбинол (индинол).
      Во второй (контрольной) группе сравнения, включавшей 83 пациенток, восстановительное лечение в послеоперационном периоде не проводилось.

Таблица  №1

Группы и объем операции обследованных женщин.

     Одним из важных вопросов при ведении больных миомой матки является вопрос об объеме хирургического вмешательства.
     Клинические проявления, причиной которых является миома матки, заставляют прибегать к хирургическим операциям более чем у половины больных, находящихся в гинекологических стационарах. У подавляющего большинства пациенток производятся радикальные операции, в том числе в репродуктивном возрасте, когда предпочтительными должны быть функционально сберегающие вмешательства (4).
      У женщин репродуктивного возраста с сохраненным овариальным резервом и заинтересованным в восстановлении фертильности, при наличии бесплодия, быстрорастущей миомы матки, больших размеров опухоли, атипичного расположения узлов, некроза узла, маточных кровотечений, обусловленных миомой, нарушением функции смежных органов, должна производиться консервативная миомэктомия. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для вынашивания беременности, реализации репродуктивной функции у женщин с нарушенной фертильностью. Однако при решении этого вопроса следует учитывать не только паспортный возраст, но и состояние овариального резерва, где не всегда отмечается параллелизм между этими показателями. В частности, по данным Боярского К.Ю. (2000), при низком овариальном резерве (число антральных фолликулов менее 3) беременность не наступает.
      Для снижения степени риска возникновения рецидива опухоли и восстановления репродуктивной функции оправдано проведение реабилита-ционной терапии в послеоперационном периоде.
      Целью проведения реабилитационной терапии является, во-первых, профилактика развития спаек в малом тазу, что, с одной стороны, снижает риск развития перитонеальной формы бесплодия, а с другой стороны - уменьшает частоту появления синдрома тазовых болей, обусловленного спаечной болезнью. Кроме того, на фоне используемой с этой целью гирудотерапии происходит улучшение микроциркуляции, уменьшение локальной ишемии и, таким образом, улучшаются процессы регенерации в матке.
      В наших исследованиях было показано, что после проведения функционально сохраняющих операций отмечено нарушение кровотока в маточных артериях в виде снижения конечной диастолической скорости кровотока в среднем в 2 раза  и увеличения уголнезависимых показателей (ПИ на 80%, СДО - в 2 раза) в бассейне маточной артерии в сравнении со здоровыми женщинами.
      Гирудотерапия способствовала быстрому восстановлению гемодина-мики в виде возрастания конечной диастолической скорости кровотока в маточной артерии и снижения уголнезависимых индексов  что достоверно отличается от аналогичных показателей группы сравнения. В чисто клиническом плане отек матки или культи купировался в 3 раза быстрее у пациенток после проведения курса гирудотерапии.
     В чем же проявляется лечебный эффект гирудотерапии? В ряде работ последних лет показано, что слюна пиявок, содержащая гирудин, улучшает коагуляционные свойства циркулирующей крови (антитромботический и тромболитический эффект) и, тем самым, тормозит агрегацию тромбоцитов, что в свою очередь ликвидирует венозный застой (6).
     Послеоперационное восстановительное лечение было направлено на регуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы за счет транскра-ниальной электростимуляции эндорфинергических и серотонинер-гических структур головного мозга. Это существенно увеличивает частоту наступления беременности, так как функциональные нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе отмечаются более чем у половины больных с бесплодием и миомой матки. Использование же гормональных методов лечения при сочетании опухоли и эндокринного бесплодия способствует возрастанию риска рецидива миоматозных узлов.
     В последнее время были определены основные лечебные эффекты ТЭС-терапии, к которым, в частности, относятся нормализация психосома-тического состояния (7).    
     ТЭС-терапия у женщин с хронической ановуляцией патогенетически обоснована. По данным перечисленных выше авторов, ановуляторные циклы являются в определенной степени эндорфиндефицитной патологией. Нормальные колебания уровня эндорфина в период овуляторного цикла характеризуются предовуляционным пиком и повторным ростом перед менструацией. При ановуляторных циклах, также как и при аменорее, уровень содержания эндорфина устойчиво снижен, что приводит к цикличности колебаний половых стероидных гормонов.
      ТЭС-терапия восстанавливает нормальный уровень и нормальные циклические колебания эндорфина, что приводит к нормализации фазовых колебаний половых гормонов, восстановлению овуляторного цикла, возможности сохранения оплодотворенной яйцеклетки и нормальному ее вынашиванию, свидетельством чему являются и наши клинические наблюдения.
      Эндокринное бесплодие в репродуктивном периоде нередко протекает на фоне различных психофизиологических расстройств.
      ТЭС-терапия эффективно купирует их проявления. В наших наблюде-ниях после её использования отмечено снижение аффективных соматических и вегетативных расстройств почти в 2 раза (77 % и 40 %).
      И наконец, реабилитационная терапия является противорецидивной, так как назначение в виде повторных профилактических курсов препарата индол-3-карбинола, влияющего на молекулярные звенья патогенеза миомы матки, предотвращает рост новых миоматозных узлов.
      В нашем наблюдении частота наступления беременности (и качество жизни пациенток с полным клиническим выздоровлением) в группе женщин, получавших реабилитационную терапию, была почти в два раза выше (соответственно 67 % и 38 %), чем в группе больных миомой матки, у которых восстановительное лечение после операции не проводилось.
      У пациенток репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, и у женщин пременопаузального возраста с сохраненным овариальным резервом предпочтительной является хирургические операции сохраняющие менструальную функцию в случаях отсутствия необходимости для расшире-ния объема операции. Выполнение этих операций позволяет снизить количество психоэмоциональных, соматических, метаболических, нейроэндо-кринных нарушений, являющихся последствием хирургического лечения.
     В проведенном исследовании при сравнении отдаленных результатов после хирургических операций сохраняющих менструальную функцию по данным литературы (1) было обнаружено, что у пациенток, перенесших радикальные операции, аффективные, соматические, вегетативные, урогенитальные расстройства встречаются достоверно чаще. В наших наблюдениях более чем у 60 %  женщин через 3 года после хирургических операций сохраняющих менструальную функцию наблюдалось улучшение общего состояния, функций отдельных органов и систем. После радикальных операций на матке у больных отмечаются значимые изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. В частности, у пациенток старшего репродуктивного возраста наблюдаются гормональные сдвиги, характерные для женщин пременопаузального возраста (изменения содержания в периферической крови гипофизарных и яичниковых гормонов). Это происходило достоверно реже у пациенток после операций с сохранением части эндометрия. Исследование в двух группах больных с различным объемом выполненного хирургического вмешательства на матке показало негативное влияние радикальных операций на состояние молочных желез: в них чаще развивались дисгормональные доброкачественные процессы (7). Пациентки, перенесшие радикальные операции, имеют худшие эмоциональные характеристики в катамнезе, что отчасти может быть объяснено ухудшением соматического состояния; кроме того, ощущение утраты собственной женственности, подтверждаемое отсутствием физиологических проявлений (менструаций), дополнительно усугубляет психосоматическое состояние женщин (4).
       Таким образом, хирургические операции, сохраняющие менструаль-ную функцию особенно при использовании последующего восстано-вительного лечения, в большей степени, чем радикальные, способствуют адаптации в послеоперационном периоде. Проведение радикальных операций, при отсутствии других показаний, может быть оправдано у пациенток с миомой матки в тех случаях, когда сохранение менструальной функции нецелесообразно в связи с ее угасанием из-за резко сниженного овариального резерва. Последующая комплексная восстановительная терапия, включающая использование медицинских пиявок, транскра-ниальной электростимуляции и препарата индол-3-карбинол, значительно улучшает исходы функционально сохраняющих операций на матке.

 ЯДЯБИЙЙАТ - ЛИТЕРАТУРА– REFERENCES: 

1. Кулагина Н.В., Кустаров В.Н., Иовель Г.Г., Исмаилова И.Б. Восстановительное немедикаментозное лечение после органосберегающих операций на матке // Нелекарственная медицина. – 2006. –№ 1. – С. 46-48.
2. Попов С.С., Исмаилова И.Б. Значимость восстановительного лечения после функцио-сберегающих операций на матке в условиях дневного стационара // Стационарозамещающие технологии. //Амбулаторная хирургия. – 2006. – № 4 (24). – С. 37-39.
3. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э. Некоторые аспекты отдаленных результатов гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гинек. – 2000. – № 1. – С. 12–14.
4. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1989. – 41 с.
5. Боярский К. Ю. Молекулярные основы фолликулогенеза. Ч. 1. От первичных половых клеток до антральных фолликулов  // Проблемы репродукции, 2006. Том 12, N4. – С.26-37.
6. Weinfelol A.B., Yursel E., Boutros D.H. Clinical and scientific considerations in leech therapy for the management of acute venous congestion; an updated review  //  Ann. Plast. Surg. – 2000.  –  Vol. 45, № 2. – P. 207–212.
7. Кустаров В.Н. Миома матки. – СПб.: СПбМАПО, 2001. – 31с.