SAĞLAMLIQ

      Эхинококкоз — природноочаговое, антропозоонозное заболевание. Возбудитель Echinococcus granulosus, семейства Taeniidae, относится к биогельминтам. Взрослая стадия развивается в тонких отделах кишечника дефинитивных хозяев — плотоядных и хищных млекопитающих, которые одновременно являются источником возбудителя опасного заболевания человека и животных [8]. К промежуточным хозяевам относятся одно- и парнокопытные (крупный и мелкий рогатый скот, лошади и другие) животные и человек. Эхинококкоз печени является тяжелым паразитарным заболеванием, которое до настоящего времени остается серьезной медицинской проблемой не только в регионах с развитым животноводством. В последние годы отмечается распространение этого заболевания не только среди сельского, но и городского населения, причем в большинстве случаев − среди лиц молодого и зрелого возрастов, что еще раз подчеркивает социальную значимость проблемы [4, 8, 20, 28, 29, 36]. Эхинококкозы — актуальная проблема медицинской паразитологии. Ларвальные (от латинского «ларва» — личинка) эхинококкозы (альвеолярный и гидатидозный) являются одними из наиболее опасных зооантропонозных гельминтозов. Эти заболевания характеризуются длительным хроническим течением, тяжелой органной и системной патологией, обширностью поражения, что приводит нередко к инвалидизации и к гибели больного. С момента заражения до времени установления диагноза отмечается латентный период продолжительностью от 5 до 20 лет (описан латентный период эхинококковой кисты до 75 лет). Несмотря на значительные достижения в хирургии печени, связанных с совершенствованием методов инструментальной диагностики, внедрением новых технических средств при выполнении операций, вопросы ранней диагностики и эффективного лечения эхинококкоза печени не получили достаточного разрешения. Эхинококкоз (Echinococcus granulosus) был известен врачам уже в глубокой древности. Гиппократ (460–370 гг. до н. э.) описал его как «наполненную водой печень» (jecur aqua repletum). Описание этой болезни встречается в трудах древнеримских ученых и мыслителей во главе с Галеном. Однако только в 1658 г. Redi высказал предположение о животном происхождении эхинококкоза, а Malpighius установил, что эхинококковые кисты являются живыми существами. И лишь в 1801 г., когда была изолирована половозрелая форма паразита, Rudolphi ввел термин эхинококк (от греческого «ежовая ягода»), назвав заболевание Echinococcus granulosus. До середины XIX века ничего не было известно о происхождении паразита. Последующие многочисленные исследования показали, что эхинококкоз у человека протекает так же, как и у животных, и для полного развития паразита обязательно необходим промежуточный хозяин.

      В 1862 г. Э. Островский получил у собак половозрелую форму гельминта при кормлении их эхинококковыми пузырями от человека. В своей книге «Сведения о превращении глист в поколениях» (1860) автор описывает стадии жизнедеятельности эхинококка и указывает, что промежуточными хозяевами являются человек и некоторые животные. Большой вклад в изучение эхинококкоза внесли хирурги Украины. А.В. Мельников в период работы в г. Харькове (Украина) (1922-1939 гг.) впервые наметил основные пути оперативного лечения эхинококкоза легких, печени, селезенки. Ему принадлежит заслуга в разработке наиболее удачной классификации эхинококкоза человека. Эхинококкоз чаще поражает печень (50-85%), причем у 12-53% больных это сопровождается развитием различных осложнений [1-3, 6, 7, 10, 18, 19, 27, 32, 42]. Поражения легких, головного мозга, костно-суставной системы, почек, брюшной полости встречаются значительно реже [15, 25, 26, 31, 37, 41].

       В половозрелой стадии Echinococcus granulosus живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных, а в стадии личинки в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота и человека. Попадая вместе с каловыми массами наружу, зрелый членик паразита обильно заражает пастбища, водоемы, помещения для животных и людей. Исследования показали, что заражение человека может происходить тремя путями: через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, через слизистые оболочки дыхательных путей (в основном на пастбищах) и через раневую поверхность [4]. При аэрогенном пути инвазии яйца паразита вдыхаются с пылью, под влиянием слизистого секрета дыхательных путей лишаются оболочки и начинают свое развитие. К концу 2 недели они принимают «пузырчатую структуру». Через 5 месяцев образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальнейшем пузырек растет медленно, годами и постепенно, иногда спустя 20-25 лет, достигает больших размеров, емкостью 10 л и более. Киста имеет соединительнотканную капсулу, состоящую из хитина. Полость наполнена слегка желтоватой жидкостью нейтральной реакции. Хитиновая оболочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого образуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри. Изменения в организме человека связаны с механическим давлением растущей кисты на органы: продукты жизнедеятельности паразита раздражают окружающие ткани, вызывая их хроническое воспаление. Ультразвуковое исследование (УЗИ) одно из ведущих в скрининге и выявлении заболевания при поражении паренхиматозных органов. По данным УЗИ можно решить вопрос о наличии живого или мертвого паразита, определить локализацию процесса, тем самым решить многие вопросы по оперативному лечению данного заболевания.

      Для понимания ультразвуковой картины в различные стадии заболевания, необходимо указать фазы жизнедеятельности паразита. При живом паразите киста содержит прозрачную жидкость, а также дочерние пузыри (более старший возраст). В процессе развития кутикулярная оболочка распадается, жидкость мутнеет, превращается в замазкообразную массу. Некоторые паразиты гибнут, фиброзная оболочка разрушается, пропитывается солями кальция (обызвествление − поздние посмертные изменения). К осложнениям болезни относятся: нагноение, прорыв в брюшную полость [5, 21, 35, 43]. В типичных случаях при УЗИ гидатитозный эхинококк имеет вид четко контурируемого округлого, окруженного капсулой эхонегативного образования с множественными (округлой и овальной формы) жидкостными внутренними структурами. Однако, как свидетельствуют данные паталогоанатомических исследований, могут встречаться эхинококковые кисты, свободные от включений [9, 30, 38, 39]. Ряд авторов предложили следующую ультразвуковую классификацию эхинококкоза [17]: 1. характерна тонкая капсула и прозрачное содержимое; 2. слоистые стенки; 3. перегородки в кисте за счет дочерних пузырей; 4. неоднородное содержимое пузыря; 5. толстые стенки капсулы с наличием в ней кальцинатов. Приведем еще одну распространенную классификацию [14, 22]: 1. однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту; 2. однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу линейных эхо-сигналов, напоминающих внутренние перегородки; 3. крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты и/или подобие солидной ткани в виде эхогенной структуры или эхогенной взвеси в полости кисты; 4. объемное образование с полностью или частично кальцифицирован-ной капсулой. Следует подчеркнуть, что для разработки классификации брались изменения в печени. Несколько отличается ультразвуковая классификация, принятая в большинстве стран Европы и Северной Америки. Там выделяют 5 стадий: 1. кистозную; 2. появление эхогенных структур, перегородок; 3. стадию множественных пузырей; 4. образование смешанной эхогенности; 5. гиперэхогенное образование с толстыми стенками. Ряд исследователей акцентируют внимание на отдельных ультразвуковых симптомах паразитарного заболевания − симптоме «хлопьев падающего снега», отображающих эхогенное содержимое кисты, «водяной лилии» − отслоившуюся внутреннюю, кутикулярную оболочку,

плавающую в жидкости, «расщепления контура наружной стенки» [40, 44]. Schulman L. аt al. (1983) описывали эхинококк как солидную структуру повышенной эхогенности с гиперэхогенным ободком по периферии, считая симптом характерным для данного типа патологических изменений [1]. Эти данные, вероятно, отображают одну из стадий развития эхинококка, скорее всего терминальную. Поражение печени считается потенциально опасным с точки зрения возможных осложнений − гематогенного распространения, проникновения в грудную клетку, портальную вену, желчевыводящие пути, другие органы, нагноения, развития анафилактического шока [7, 10, 15, 21, 22].

       Высказывалось мнение, что появление эхогенной взвеси, признак инфицирования кисты, ее осложненного течения, однако другие исследования не подтвердили этого, т.к. наблюдали появление эхогенных включений в процессе консервативного лечения заболевания. При лечении производными бензимидазола наряду с появлением взвеси определялось уменьшение размеров паразита, разрушение эхогенных перегородок [22, 38, 39]. Кроме локализации в печени эхинококк может локализоваться практически в любом органе и тканях организма, описаны поражения глаз [11, 13], гениталий [23, 24], спинного мозга [39], мочевого пузыря и т.д. Выявление эхинококкового поражения, по мнению ряда авторов, делает необходимым полное обследование других органов, вероятность сочетанного эхинококкоза достигает среди больных 10% [12, 16, 33, 34].

       Сложности дифференциальной лучевой диагностики эхинококковых заболеваний печени всегда связаны с особенностями строения паразитарных очагов. Затруднения встречаются при дифференциальной диагностике простых и моновезикулярных эхинококковых кист с тонкими оболочками, без расслоения паразитарных мембран и внутренних структур. Правильная диагностика в таких случаях может базироваться на комплексном клинике-лабораторном и лучевом обследовании больных. При лучевой диагностике эхинококковых кист псевдоопухолевого типа необходимо использовать ультразвуковое допплеровское исследование, демонстрирующее аваскуляр-ность гидатидом. Следует отметить, что подавляющее большинство работ, посвященных ультразвуковому исследованию эхиноккока, выполнены с использование старой ультразвуковой аппаратуры. Отсутствуют исследования с применением методик цветового, энергетического допплеровского картирования, трехмерной реконструкции изображения, ультразвукового послойного томографического анализа изображения. Таким образом, необходимо изучение вопроса на новом, более высоком методологическом уровне как для оценки собственно методик, так и поиска новой семиотики поражения различных органов при эхинококкозе. Отсутствуют работы обобщающего плана, в которых суммировалась бы ультразвуковая семиотика эхинококка по органам с поиском различия и сходства болезни в зависимости от локализации паразита.

Другой аспект проблемы − раннее выявление в эндемичных районах, создание программ скрининга болезни, наблюдения за пациентами. Таким образом, ультразвуковая диагностика гидатидозного эхинококкоза печени должна развиваться в нескольких направлениях для улучшения профилак-тики эхинококкоза и раннего выявления этого тяжелого паразитарного заболевания. 

 

 

1. Абдуллаев А. Г. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение незлокачественных объемных образований печени // Автореф. дисс. д. мед. н. − М., 1994. − 39 с.

2. Агаев Б. А. С. И. Гадиев, А. О. Сафаров, Б. А. Мусаев Диагностика и лечение осложненных форм эхинококкоза печени // В кН : «Диагностика и лечение эхинококкоза». − Баку, 1987. – С. 53-54.

3. Алиев M. A., Сейсенбаев М. А., Адылханов С. А., Алайк С. М. Малоинвазивные методы эхинококкэктомии из печени // В кн. : «Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека». − Чимкент,1998. – С. 19-21.

4. Вафин А. З. , Левченко Е. В., Айдамиров А. Н. Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений в хирургии эхинококкоза печени // В кн. : «Проблемы эхинококкоза». − Махачкала, 2000. – С. 32- 33.

5. Гаврилин А. В., Вишневский А. В., Икрамов Р. З., Амбади В. А. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени, // Хирургия. – 1991. − № 2. – С. 78-82.

6. Гилевич Ю. С. , Вафин А. З., Гилевич М. Ю. Осложненный эхинококкоз печени // Хирургия. – 1983. − № 1. – С. 54-60.

7. Гилевич Ю. С. , В. И. Русаков, Л. Г. Габруашвили и др. Социально-экономические аспекты лечения эхинококкоза // В кн. : «Диагностика и лечение эхинококкоза». − Баку, 1987. – С. 91-93.

8. Джафаров Ч. М. , Ю. Т. Эфендиев, Д. А. Исмайлов Современная диагностика и лечение эхинококкоза печени // В кн. : «Проблемы эхинококкоза». − Махачкала,2000. – С. 53-54.

9. Ильхамов Ф. А. Осложнѐнный эхинококкоз // В кн. : «Проблемы эхинококкоза». − Махачкала, 2000. – С. 57-58.

10. Комеков Н. Х. Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза печени и легких // Афтореф. дисс. д. мед. н. – С.-Петербург, 1996. – 34 с.

11. Кубышкин В. А. , В. А. Вишневский, М. А. Кахаров и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. – Т. 7. − № 1. – С. 18-22.

12. Малкарова А. А. , П. М. Котляров К вопросу об УЗИ в диагностике эхинококкоза брюшной полости // Эхография. − 2000. – Т. 9. − № 4. − С. 47.

13. Мартыненко В. Б. , Л. С. Яроцкий Борьба с эхинококкозом в зарубежных странах // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1987. − № 2. – С. 83-89.

14. Масалин М. М., М. А. Сейсембаев, В. П. Маджуга Диагностика и лечение осложненного эхинококкоза печени // В кн. : «Диагностика и лечение эхинококкоза». − Баку, 1987. – С. 131-133.

15. Мовчун А. А., А. Г. Абдуллаев, М. Р. Утепкалиев Хирургическое лечение эхинококкоза печени с прорывом в желчные пути // Хирургия. – 1991. − № 5. – С. 149-156.

16. Митьков В. В. , Ю. А. Ерюховецкий Ультразвуковое исследование печени // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. − Т. 1. – Москва : Видар, 1996. − С. 27-93.

17. Назыров Ф. Г. , Ф. А. Ильхамов Хирургическое лечение осложнѐнного эхинококкоза печени // Анналы хирургической гепатологии. – 1999. – Т. 4. − № 1. – С. 12-16.

18. Османов А. О. Осложнѐнный эхинококкоз печени // Автореф. дисс. ... д. мед. н. − М., 1997. − 36 с.

19. Петровский Б. В., Милонов О. Б., Дееничин П. Г. Хирургия эхинококкоза. – М. : «Медицина» ,1985. − 215 с.

20. Полуэктов Л. В. , В. А. Рудаков, Ю. П. Самоков и др. Современная диагностика эхинококкоза печени // В кн. : «Новые технологии в хирургической гепатологии». − СПб.,1995. – С. 53-54.

21. Щербаков A. M. Клиническая картина эхинококкозов // В кн. : «Эхинококкозы». − М.,1990. – С. 81-88.

22. Abendslein В. , A. Ziemet, M. Rieger, et. al., Alveolar echinococcosis with bulky peritoneal spread − a rare but important diagnosis in gynaecological practice M. Widschwendler, F. Offner, E. Muller-Holzncr// BJOG. – 2000. − V. 107. − 5. – S. 695-697.

23. Agarwal S. , A. Shah, S. K. Kadhi, R. J. Rooney Hydatid bone disease of the pelvis. A report of two cases and review of the literalure // Clih. Orthop. − 1992. − V. 280. − S. 251-255.

24. Akcakava N. A., Y. Soylemez, H. et. al., Cokugras case of hydatid cyst with intramural cardiac localization // Scand. J. Infect. – 1994. − V. 26. − S. 765-766.

25. Akin 0., Mklar I. Hepatic alveolar echinococcosis. A case report // Acta Radiol. − 1999. − V. 40. − 3. − S. 326-328.

26. Agnifili A. The surgical treatment of hepatic echinococcosis & it's biliary complications // Min. Chir. – 1993. – V. 48. − № 18. – P. 975 -978.

27. Akin M. L. , C. Erenoglu, E. U. Uncu Surgical management of hydatid disease of the liver : a military experience // J. R. Army Med. Corps. – 1998. – V. 144. − № 3. – P. 139-143.

28. Altintas N. Past to present : hydatidosis echinococcosis in Turkey // XX International Congress of Hydatidology. – Kushadasi : Turkey, 2001. – P. 3.

29. Anadol D., U. Ozcelik, N. Kiper, A. Gocmen Treatment of hydatid disease // Paediatr. Drugs. – 2001. − V. 3. − 2. − S. 123-135.

30. Bezzi M. , A. Teggi, F. De Rosa et. al., Abdominal hydatid disease : US findings during medical treatment// Clin. Radiol. − 1998. – V.34. – 5. − S. 555-563.

31. Bastani В., F. Dehdashti /Hepatic hydatid disease in Iran, with review of literature / Mt. Sinai. J. Med. – 1995. – V. 62. − № 1. – P. 62-69.

32. Braithwaite P. A., R. J. Thomas, R. C. Thompson Hydatid disease : the alveolar variety in Australia. A case report with comment on the toxicity of mebendazole // Aust. J. Surg. − 1985. − V. 55. − 5. − P. 519-23.

33. Choji K., N. Fujita, M. Chen, A. S. Spiers et. al., Alveolar hydatid disease of the liver : computed tomography and trasabdominal ultrasound with histopathologikal correlation // Clin. Radiol. − 1998. − V. 46. − 2. − P. 97-103.

34. Remadi S. Cytologic diagnosis of isolated pancreatic alveolar hydatid disease with immunologic and PCR analyses. A case report // Acta Cytol. − 1997. − V. 41. − 4. − P. 1381-1386.

35. Dawson J. L., J. D. Stamatakis, M. D. Stringer, R. Williams Surgical treatment of hepatic hydatid disease // Br. J. Surg. – 1988. – V. 75. – P. 946-950.

36. Gottsteim B. Epidemiology and systematics of cystic and alveolar hydatid disease // Chirurg. − 2005. − V. 71. – l. – P. 78.

37. Karavias D. D., C. E. Vagianos, S. K. Kakkos et. al., Peritoneal echinococcosis // World J. Surg. − 1996. − V. 20. − 3. − P. 337-340.

38. Koul P. A., A. N. Koul, A. Wahid, F. A. Mir CT in pulmonary hydatid disease : unusual appearances // Chest. − 2006. − V. 118. – 6. − P. 1645-1647.

39. Little J. M., Hollands M. X., Ekberg H. Recurrence of hydatid disease // World J. Surg. − 1998. − V. 12. − 5. – P. 700-704.

40. Merran S. Hydatid cyst of the liver // Presse Med. − 1997. − V. 26. − 12. − P. 584.

41. Morris D. Echinococcosis of the liver // Gut. – 1994. – V. 35. − № 11. – P. 1517-1518.

42. Naaman Y. D., Samarrai A. R., Al-Ani H. R. Hydatid disease of the heart // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. − 1998. − V. 26. − 3. − P. 267-275.

43. Pandeli C., Koutaba E., Burlea M. Hepatic hydatid cyst and splenic hydatid surgical treatment with splenic preservation // Rev. Ved. Chir. Soc. Med. − 1997. – V. 101. − l-2. – P. 233-235.

44. Rudwan M. A., Khaffaji S. CT of cerebral hydatid disease // Neuroradiology. − 1988. − V. 30. – 6. – P. 496-499.