SAĞLAMLIQ

О ВОПРОСАХ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОСТНЫХ САРКОМ

05-01-2011

     В современной онкоортопедии эндопротезирование является основным методом выбора органосохраняющего лечения опухолей костей. Судя по данным литературы, оно позволяет улучшить качество жизни онкологических больных и не ухудшает прогноз заболевания [1, 2, 15, 23, 35]. Сообщения о первых замещениях послеоперационных дефектов костей появились ещё в XIX веке. В 1883 г. Ю. Пенский выполнил пересадку сустава у животного, в 1900 г.
     Titze применил аутологичный трансплантат основной фаланги большого пальца для замещения дистального отдела лучевой кости у больного гигантоклеточной опухолью. В последующие годы ортопеды использовали аутогенные, аллогенные, гетерогенные, ксеногенные трансплантанты и эндопротезирование. При злокачественных опухолях костей органосохраняющие операции широко выполняют только в последние 20-30 лет.         По данным многих исследований [15, 23, 29, 35], эндопротезирование позволяет улучшить функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не влияет на прогноз заболевания. В 80-х годах прошедшего столетия пионеры отечественной онкоортопедии Н.Н. Трапезников и соавт. советовали выполнять органосохраняющие операции только по строгим показаниям с учетом биологических особенностей опухоли: степени анаплазии, темпов роста, склонности к метастазированию [9]. Разработка нового противоопухолевого и сопутствующего лечения, а также совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов позволили в последние годы расширить показания к органосохраняющим операциям и получить хорошие результаты.
      В настоящее время во многих медицинских учреждениях США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие хирургические вмешательства являются стандартным методом лечения больных злокачественными опухолями костей. Как свидетельствуют данные литературы, первые эндопротезы крупных суставов, установленные онкологическим больным, были изготовлены из медицинской стали и отличались плохой биоинерностью и ранним развитием нестабильности. В дальнейшем начали использовать стальные и титановые эндопротезы с пластиковым компонентом, инертным к окружающим тканям.
      В настоящее время по такой технологии производят индивидуальные эндопротезы. К сожалению, их изготовление занимает 6-10 недель и задерживает хирургический этап противоопухолевого лечения. Второй недостаток индивидуальных протезов состоит в том, что объём хирургического вмешательства приходится определять до операции, учитывая только данные инструментального обследования [25, 57]. В середине 80-х годов ХХ века в практику были внедрены модульные протезы. Это вызвало революцию в органосохраняющем лечении, так как модульные системы позволяют 1) реконструировать значительные дефекты в области плечевого, коленного и тазобедренного суставов; 2) реконструировать костно-суставные дефекты различной протяженности; 3) провести хирургическое лечение опухоли в более ранние сроки и не тратить время на изготовление индивидуального протеза, так как модульный эндопротез собирается во время операции; 4) фиксировать ножки эндопротеза в костномозговом канале цементным или бесцементным способом; 5) внести необходи-мые изменения, связанные с неожиданными интраоперационными находками [37]. Каждый модульный протез включает в себя суставной компонент, тело и ножки. Все составные части имеют различные размеры. Пористое покрытие дает возможность бесцементной фиксации эндопротеза. Как считают её сторонники, это позволяет снизить нагрузку на стержень и обеспечить более физиологичное распределение давления на корковый слой кости [25, 37, 38, 41].         Проведенный нами анализ литературных данных показал, что для замещения больших костных дефектов размеры эндопротезов у онкологических больных должны быть больше, чем в ортопедии. Однако такие мегапротезы изменяют биомеханику сустава. В частности, при сгибательных и разгибательных движениях в шарнирном узле протеза увеличивается длина плеча рычага, в связи с чем снижается стабильность мегапротеза.
      По данным M. Malawer и L. Chou [39], 5-летняя выживаемость мегапротезов у больных злокачественными опухолями составляет 83%, 10-летняя – 67%. В исследовании Eckardt et al. [17] 10-летняя выживаемость достигла 89%. Отмечена высокая стабильность эндопротезов и удовлетворительный объём движений в суставах [46]. При этом функциональные и психологические результаты эндопротезирования намного выше по сравнению с ампутацией или внешним протезом [53]. Современное химио- и лучевое лечение повысило выживаемость больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей длинных трубчатых костей. Если в 60-е годы ХХ столетия 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла порядка 20%, то в настоящее время благодаря комбинированному лечению опухолей, чувствительных к химиотерапии, она возросла до 80% [13, 20, 27, 28, 30, 32, 40, 43, 44]. В связи с этим встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов и, соответственно, расширении показаний к органосохраняющим операциям. Эндопротезирование является методом выбора органосохраняющего лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов, оно улучшает качество жизни пациентов, не снижает их выживаемость и может быть выполнено у 85% больных. Как показывает практика, в настоящее время остается лишь несколько абсолютных противопоказаний к эндопротезированию костей и суставов у онкологических больных. Это гнойная инфекция в зоне предполагаемого хирургического вмешательства, остеомиелит, туберкулез кости и тяжелая соматическая патология, сопутствующая опухоли.
      Большинство других абсолютных противопоказаний, на которые указывают многие исследователи [4, 5, 6, 20, 29, 37, 52], в последние годы время можно считать относительными. Это касается 1) вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудов, так как во время операции они могут быть заменены сосудистыми протезами; 2)патологических переломов. Считается, что они увеличивают риск рецидива заболевания. Кроме того, гематома, сопутствующая перелому, создает условия для диссеминации опухолевых клеток; 3) неправильного выбора места биопсии или нарушения техники её выполнения. Это ставит под угрозу адекватный локальный контроль опухоли, ограничивает выбор способа мышечной пластики и повышает риск отторжения эндопротеза; 4) обширного поражения мягких тканей, нарушающего функцию конечности. В настоящее время все эти противопока-зания могут быть нивелированы современной химиотерапией и оперативной техникой, которая дает возможность выполнить резекцию места перелома или биопсии en bloc (единым блоком с опухолью) и при необходимости заместить дефекты тканей посредством мышечной и сосудистой пластики с использованием микрохирургических методик. Судя по данным литературы, относительным противопоказанием к эндопротезированию в настоящее время можно считать и диссеминированный опухолевый процесс.
      Пока это касается только больных с благоприятным прогнозом заболевания, у которых единственным проявлением опухоли на момент операции является костный метастаз или патологический перелом [10, 18, 19, 21, 59]. Eckardt et al. [19] показали, что функциональные результаты эндопротезирования, выполнен-ного по поводу метастазов в кости и первичных злокачественных опухолей костей, аналогичны. У больных с эндопротезами коленного и локтевого суставов получена «отличная» оценка (по системе MSTS), тазобедренного и плечевого суставов – «хорошая» или «удовлетворительная». Авторы пришли к выводу, что больным с солитарными костными метастазами и протяженными дефектами кости, обусловленными метастазами, следует выполнять эндопротезирование. Результаты исследований показали, что при эндопротезировании костей и суставов необходимо соблюдать несколько основных правил: 1) проводить резекцию кости на достаточном расстоянии от опухоли, соблюдая принцип футлярности и абластичности; 2) для предотвращения внутрикостного распространения опухоли резецировать кость на 5-6 см выше зоны патологического накопления контрасного вещества (зона определяется по данным предоперационных исследований); 3) место биопсии, предшествующей эндопротезированию, и все очаги потенциальной диссеминации опухоли удалять en bloc;b 4) для восстановления двигательной функции конечности выполнять адекватную мышечную пластику; 5) для снижения риска некроза кожных лоскутов и вторичного инфицирования адекватно укрыть протез мягкими тканями; 6) соблюдать основные правила послеоперационного ведения больных. Как свидетельствуют данные литературы [36, 40, 42, 56, 58], основные местные осложнения эндопротези-рования у больных злокачественными опухолями являются: I. Инфекционные осложнения в ложе эндопротеза. II.
      Нестабильность эндопротеза. III. Перелом протеза. В исследовании M. Malawer и L. Chou [39] общая частота таких осложнений достигла 44%, Eckardt et al. [17] - 50%. В ортопедии частота допустимых инфекционных осложнений в ложе эндопротеза составляет 1,5-2,5%, у онкологических больных она достигает 10-66% [14, 16, 24, 47, 51]. Как правило, инфексионные осложнения трудно поддаются лечению и требуют значительных капиталовложений. К сожалению, в большинстве случаев приходится вести борьбу не за сохранение эндопротеза, а за жизнь больного. Поэтому имплантант, как правило, удаляют, а реэондопротезирование проводят лишь немногим пациентам. Уровень смертности от послеоперационных инфекционных осложнений составляет 2,5%, у пожилих достигает 8% [45, 48].
      Проведенный нами анализ данных литературы показал [12, 26], что инфекционные осложнения вызывают в основном Streptococcus spp., S.Аureus, грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, P.aeruginosa) Enterococcus spp, Streptococcus spp., анаэробы и др. (грибки, микробактерии). На кефедре онкологии Азербайджанского Государственного медицинского университета в отделе общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН [8] придерживаются классификации инфекционных осложнений в ложе эндопротеза, предложенной Zimmerli [50], и считают ее наиболее подходящей для практического применения. Проведенный нами анализ данных литературы показали, что в настоящее время большинство исследователей придерживается двух основных тактик лечения гнойных осложнений в ложе эндопротеза у больных с опухолями костей: 1) на фоне антибиотика выпол-няют оперативное вмешательство в объеме иссечения инфицированных и некротических тканей; 2) проводят удаление имплан-танта, иссечение инфицированных и некротических тканей и антибиотико-терапию в послеоперационном периоде. Реэндопротезирование выпоняют через 3-12 мес. Сроки реэндопртезирования зависят от уровня патогенности микрофлоры, высеянной из раны, тяжести инфекционного процесса и эффективности его лечения [49, 54, 55, 60]. К сожалению, большинство публикаций содержит описание либо хирургичсекого, либо антибак-териального лечения. Суммируя опубликованные данные [33, 34], сожно выделить 5 вариантов хирургического лечения инфекционных осложнений в ложе эндопротеза:
1) санация ложа с сохранением протеза,
2) одноэтапная замена эндопротеза,
3)реэндопротезирование, выполненное в 2 этапа,
4)санация ложа с удалением протеза без последующего эндопроте-зирования,
5) ампутация конечности.
      Нестабильность протеза является вторым частым осложнением эндопротезирования костей и суставов. Ее основной клинический признак – нарушение функции конечности, например, снижение скорости ходьбы, асимметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза. Анализируя данные литературы, мы выделили несколько основных причин асептической нестабильности:

1) неадекватное планирование и технические погрешности эндопротезирования, например,
- неверный выбор уровня резекции пораженной кости,
- перфорация кости во время обработки костномозгового канала,
- неправильный подбор ножки эндопротеза,
- неверный подбор головки тазобедренного сустава, увеличивающий стрессовую нагрузку на кости таза,
- неправильная установка компонентов эндопротеза,
- нарушение техники цементирования (тонкая или толстая цементная мантия; отсутствие цементной пробки; неправильная обработка костномозгового канала, продольный перелом кости при установке эндопротеза и др.);
2) другие причины, вызывающие перелом и миграцию эндопротеза:
- нарушение пациентом мер предосторожности, в частности, нарушение режима двигательной активности, подъем тяжестей, травма оперированной конечности, значительное увелечение массы тела и др.;
- остеопороз.
     Как подчеркивают некоторые исследователи [11], имплантация инородного материала может спровоцировать местную воспалительную реакцию, а продукты износа эндопротеза (частицы металла, полиэтилена, керамики, цемента) вызывают образование гистоцитной гранулемы и остеолиз. Быстрый износ протеза на границе «кость-протез» и «цемент-протез» нередко является следствием неправильной фиксации эндопротеза. У онкологических больных частота развития нестабильности в течение 1-20 лет после эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости колеблится от 2,2 до 16%, при эндопротезировании дистального отдела бедренной кости составляет 6-14%, проксимального отделабольшеберцовой кости – 6-27; [3, 22, 31, 57, 59].
     Среди редких поздних осложнений следует отметить образование гетеротопических оссификатов, которые возникают в области искуственнго сустава через 4-6 мес. после операции. В некоторых случаях гетеротопические оссификаты локализуются в области гематомы в ложе эндопротеза. Причиной развития осложнения может быть неаккуратная работа хирурга с костным цементом, недостаточный гемостаз, наличие в ране костных осколков [6, 7]. Развитие оссификатов ведет к ограничению подвижности сустава. Для профилактики развития осложнения используют индометацин [7], большие гетеротопические оссификаты обычно удаляют хирургическим путем. Основным осложнениями эндопротезирования в онкологической практике являются инфекционные осложнения в ложе эндопротеза и различные виды нестабильности (расшатывание ножки эндопротеза, перелом ножки эндопротеза, разрушение конструкции эндопротеза, парапротезный перелом), частота которых варьирует в зависимости от локализации эндопротеза.

ƏDƏBİYYAT - ЛИТЕРАТУРА – REFERENCES:

1. Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Sümük şişləri. Bakı, Təbib, Azərbaycan Ensiklopediyası NPB, 1997, 480 səh.
2. Əmiraslanov Ə.T., Qazıyev A.Y. Onkologiya. Tibb Universiteti tələbələri üçün dərslik. Bakı, Təhsil nəşriyyatı, 2010, səh. 254-313
3. Баранецкий А.Л. Асептическая нестабильность онкологических протезов тазобедренного и коленного суставов. // дисс. канд. мед. наук. - М., - 2002., - с.108
4. Махсон А.Н., Блискунов А.И., Куценко С.Н. Опухоли бедренной кости. Особенности сохранных хирургических вмешательств и методы замещения дефектов. // В кн.: Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в он¬кологии. - М. - 1997. - С. 75.
5. Махсон А.Н., Щупак М.Ю. Принципы хирургических вмешательств адекват¬ной терапии больных с опухолями бедренной кости. // В кн.: Настоящее и будущее кост¬ной патологии. - М. - 1997. - С.с. 61-62.
6. Махсон Н.Е. Сохранные операции при обширных опухолевых и пограничных процессах костей. // Диссертация на соискание уч. ст. д.м.н. - М. - 1970. - С.с. 70 - 442.
7. Мачак Г.Н. Современная химиотерапия локализованной формы остеосаркомы // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. - №2 (доп.1). - 2003.- СС.16-28
8. Соколовский В.А., Дмитриева Н.В., Сушенцов Е.А., Нисиченко Д.В. Инфекционные осложнения после эндопротезирования больных с опухолями костей. // Вопросы онкологии, 2005, том 51, №3.С. 342-346
9. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Макаревич В.Ф. Опыт применения эндопротезирования коленного сустава при опухолях костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - № 8. - С.с. 6-11.
10. Asavamongkolkul A, Eckardt JJ, Eilber F, et al: Endoprosthetic reconstruction for malignant upper extremity tumors. Clin Orthop 360:207–220, 1999.
11. Boutin P. Total hip arthroplasty using a ceramic prosthesis. Clin Orthop Relat Res. 2000 Oct;(379):3-11.
12. Brause B. Sepsis: the rational use of anti-microbials. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, eds. The Adult Hip. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998:1343-1349
13. Capanna R., Ruggieri P., Decristofaro R. et al. Complications, their treatment and outcome in 257 cementless megaprostheses. // In: Brown K.L.B. (Ed.): Complications of limb salvage: prevention, management and outcome. - Montreal, ISOLS. - 1991. - P.p. 147-150.
14. Crockarell JR.Hanssen AD, Osmon DR,Morrey BF: Treatment of in¬fection with debridement and retention of the components fol¬lowing hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am 1998; 80:1306-1313
15. Drancourt M, Stein A, Argenson J. N. et. al., Oral treatment of Staphylococcus spp, infected orthopedics implants with fusidic acid or ofloxacin in combination with rifampicin.J Antimlcrob Chemother 1997; 39:235-240.
16. Duff G.P., lachiewicz P.F., Kelley S.S.; Aspiration of the knee joint be¬fore revision arthroplasty. Clin Orthop 1996; 331:132-139
17. Eckardt, J. J.; Eilber, F. R.; Grant, T. G.; et. al., The UCLA experience in the management of stage IIB osteosarcoma: 1972-1983. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, pp. 314-326. Edited by W.F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.
18. Eckardt JJ, Eilber FR, Rosen G, et al: Endoprosthetic replacement for Stage IIB osteosarcoma: The UCLA Experience 1980–1988. Clin Orthop 270:203–213, 1991.
19. Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelly C.M. et al. Endoprosthetic Reconstructions for Bone Metastases. // Clin. Orthop. R. R. – 2003. – vol(415S). – P.p. 254-262.
20. Eilber F.R., Morton D.L, Eckhardt J. et al. Limb salvage for skeletal and soft tissue sarcomas. // Cancer. - 1984. - Vol. 53. - P.p. 2579-2584.
21. Friedman EH, Eckardt JJ: A modular endoprosthetic system for tumor and non-tumor reconstructions: A preliminary experience. Orthopedics 20:27–36, 1996.
22. Gerrand CH, Currie D, Grigoris P, et. al., Prosthetic reconstruction of the femur for primary bone sarcoma. Int Orthop. 1999;23(5):286-90.
23. G.Gosheger Phase I – stady; Exclusion of side effects of the silver coated tumour endoprosthesis in 20 pathient with bone metastasis. Abstracts EMSOS, Norway 2004, p. 47
24. Guire P., Scott A., Kniffin W., Fanger M. Monocytes and molymorphonuclear neutrophils of patients with streptococcal pharyngitis express increased number of type 1 IgG Fc . receptores. // J. Clin. Invest. - 1990. - Vol. 86. P. 1892
25. Henshaw RM, Bickels J, Malawer MM: Modular endoprosthetic reconstruction for lower extremity skeletal defects: Oncologic and reconstructive considerations. Semin Arthroplasty 10:180–187, 1999.
26. HoranT.C., Gaynes W.J., Jarvis W.R. CDC definition of nosocomial surgical infection, a modification of CDC definition of surgical site infection. // Infect Control Hosp Epidemiol. – 1992. – 3(10). – P. 606-608
27. Huckstep R.L„ Sherry E. Replacement of the proximal humenis in primary bone tumors. // Aust. N. Z. J. Surg. - 1996. - Vol. 66. - P.p. 97-100.
28. Kotz R. Possibilities and limitations of limb-preserving therapy for bone tumors. today. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 1983. - Vol. 106. - P.p. 68-76.
29. Kotz R. Possibilities and limitations of limb-preserving therapy for bone tumors. today. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 1983. - Vol. 106. - P.p. 68-76.
30. Kropej D., Schiller C., Ritschi P., et al. The management of IIB osteosarcoma. Experience from 1976 to 1985. // Clin. Orth. R. R. - 1991. - Vol. - P.p. 40-44.
31. Kabukcuoglu Y, Grimer RJ, Tillman RM, Carter SR. Endoprosthetic replacement for primary malignant tumors of the proximal femur. Clin Orthop. 1999;358:8–14.
32. Kumar V.P., Satku S.K., Mitra A.K., Pho R.W. Function following limb salvage for primary tumors of the shoulder girdle. 10 patients followed 4 (1-11) years. // Acta Orthop. Scand. - 1994. -Vol. 65. -P.p. 55-61.
33. Leunig M., Chosa E., Speck M., Ganz R. int. orthop. 1998. V.22.№4.p. 209-14
34. Love С, Pugliese PV, Afriyie МО: et. al., Utility of F-i8 FDG imaging for diagnosing the infected joint re¬placement. Clin Positron Imaging 2000; 3:159
35. Majó Buigas, Joan; Doncel, Antoni ; Roca, David ; Gracia, Isidro: Complications in knee reconstruction because of osteosarcoma. Abstracts, 12th ISOLS, Brazil, 2003, PO153
36. Malawer, M.: Surgical technique and results of limb sparing surgery for high grade bone sarcomas of the knee and shoulder. Orthopedics, 8: 597-607, 1985.
37. Malawer MM: Distal Femoral Resection for Sarcomas of Bone. In Sugarbaker PH, Malawer MM (eds). Musculoskeletal Surgery for Cancer. New-York, Thieme Medical Publishers 243–259, 1992.
38. Malawer M, Canfield D, Metier I: Porous-coated segmental prosthesis for large tumor defects. A prosthesis based upon immediate fixation (PMMA) and extracortical bone fixation, in Yamamuro Т (ed): International Symposium on Limb-Salvage in Musculoskeletal Oncology. New York, Springer-Verlag, 1988, pp 247-255.
39. Malawer MM, Chou LB: Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas. J Bone Joint Surg 77A:1178–1182, 1995.
40. Malawer M.M., McHale K.C. Limb-sparing surgery for high-grade tumors of the proximal tibia: surgical technique and a method of extensor mechanism reconstruction. // Clin. Orth. R. R. - 1989. -Vol. 239. -P.p. 231-238.
41. Malawer M, Meller I: Extracortical fixation of large seg-mental prostheses and description of a modular segmental replacement system (MSRS), in Fifth International Sym¬posium of Limb-Sparing Surgery. St Malo, France, Sept 1989.
42. Malawer M. M., Price, W. M.: Gastrocnemius transposition flap in conjunction with limbsparing surgery for primary bone sarcomas around the knee. Plast. and Reconstr. Surg., 73: 741-750, 1984.
43. Morris H. The role of prostheses after resection of primary sarcomas of bone. // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol. 273 Sup. - P.p. 86-88.
44. O'Connor M.I., Sim F.H., Chao E.Y. Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle. Intermediate reconstructive and functional results. // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78 (A).-P.p. 1872-1888.
45. Powers KA, Terpenning MS, Voice RA, Kauffman CA. Prosthetic joint infections in the elderly. Am J Med. 1990;88(5N):9N-13N.
46. Ramach, W.; Sigmund, R.; Sekera, J. et. al., Functional results of customized prosthetic devices for the knee region after resection of bone and joints. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Ontology. pp. 215-220. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.
47. Ritschi P., Braun 0., Pougracz N. et al. Modular reconstruction system for the lower extremity. // In: Enneking W.F. (Ed.) International symposium on limb salvage in musculoskeletal oncology (Orlando, Florida). - Churchill Livingstone, Edinburg. - 1985. - P.p. 237-243.
48. Saccante M. Periprosthetic joint infections: a review for clinicians. Infect Dis Clin Pract. 1998;7:431-441
49. Sanderson PJ: Orthopaedic implant infections. Opin Infect Dis 1999; 12:347-350
50. Schwank S, Rajacic Z, Zimmerli W, Blaser J: Impact of bacterial formation on in vitro and in vivo activities of antibiotics. Antimi¬crob Agents Chemother 1998; 42:895-898
51. Simon M.A. Current concepts review: limb-salvage for osteosarcoma. // J. Bone Joint Surg. - 1988. -Vol. 70 (A). -P.p. 307-310.
52. Simon, M.: Limb-salvage for osteosarcoma. In New Developments for Limb Salvage in Musculoskeletal Tumors, pp. 71-72. Edited by T. Yamamuro. New York, Springer, 1989.
53. Steckelberg JM.Osmon DR: Prosthetic joint infections. In; Blisno AL,Waldvogel FA (eds). Infections associated with indwelling medical devices. American Society for Microbiology, Washington, DC 2000, pp 173-209
54. Tobin EH; Prosthetic joint infections: controversies and clues. Lancet 1999; 353:770-771.
55. Toni, A.; Sudanese, A.; Capanna, R.; et. al., Custom-made prosthesis: the Italian experience. In Bristol-Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, pp. 207-240. Edited by W. F. Enneking. New York, Churchill Livingstone, 1987.
56. Unwin PS, Cannon SR, Grimer RJ, et al: Aseptic loosening in cemented custom-made prosthetic replacement for bone tumours of the lower limb. J Bone Joint Surg 78B;5–13, 1996.
57. Ward, W. G.; Eckardt, J. J.; Johnston-Jones, K. S.; et. al., Five to ten year results of custom endoprosthetic replacement for tumors of the distal femur. In Complications of Limb Salvage. Prevention, Management and Outcome, pp. 483-493. Edited by K. L. B. Brown. Montreal. Isols. 1991.
58. Wirganowicz PZ, Eckardt JJ, Dorey F: Etiology and results of tumor endoprosthesis revision surgery in 64 patients. Clin Orthop 358:64–74, 1999.
59. Zimmerii W: Prosthetic device infections. In: Root RK.Waldvogel FA, Corey L, Stan-im WE (eds.). Clinical infectious diseases: a prac¬tical approach. Oxford University Press 1999, pp 801-808